Clasificación y Manejo de Lesión Renal Aguda en Paciente con Sepsis
Pregunta 1: Clasificación KDIGO de AKI
Este paciente presenta AKI Estadio 2 (Respuesta C). 1, 2
Cálculo de la clasificación:
- Creatinina basal: 1.2 mg/dL
- Creatinina actual: 2.5 mg/dL
- Incremento: 2.5 ÷ 1.2 = 2.08 veces el valor basal
Según los criterios KDIGO: 1
- Estadio 1: Incremento de 1.5-1.9 veces el basal
- Estadio 2: Incremento de 2.0-2.9 veces el basal (este paciente)
- Estadio 3: Incremento ≥3.0 veces el basal o creatinina ≥4.0 mg/dL con incremento agudo ≥0.3 mg/dL
El incremento de 2.08 veces coloca claramente al paciente en Estadio 2, que se asocia con mayor mortalidad que el Estadio 1 y requiere monitoreo intensivo. 1, 2
Pregunta 2: Fracción Excretada de Sodio (FeNa)
La FeNa es <1% (Respuesta B). 2
Cálculo utilizando la fórmula: FeNa = [(Na urinario × Creatinina sérica) / (Na sérico × Creatinina urinaria)] × 100
FeNa = [(20 × 2.5) / (134 × 76)] × 100 FeNa = [50 / 10,184] × 100 FeNa = 0.49%
Interpretación clínica: 2
- FeNa <1% sugiere AKI prerrenal o necrosis tubular aguda en contexto de depleción de volumen
- En este paciente con hipotensión (TA 90/60), taquicardia, y signos de sepsis, el FeNa <1% indica componente prerrenal significativo por hipoperfusión renal secundaria a sepsis y posible depleción de volumen por disminución de ingesta enteral
Pregunta 3: Estudio sin Utilidad Válida
La procalcitonina carece de utilidad válida en este momento (Respuesta D). 2, 3
Estudios esenciales que SÍ tienen utilidad: 2, 3
- Radiografía de tórax: Confirma neumonía y evalúa extensión del infiltrado
- Hemocultivo: Esencial para identificar patógeno y guiar terapia antibiótica dirigida
- Antígeno urinario de neumococo: Útil para diagnóstico rápido de neumonía neumocócica, especialmente en casos severos
Por qué la procalcitonina no es prioritaria: 2
- El paciente ya tiene diagnóstico clínico claro de neumonía con sepsis (fiebre, leucocitosis, infiltrado pulmonar, hipotensión)
- Ya se inició tratamiento antibiótico empírico apropiado (Cefepime + Vancomicina)
- Los cultivos pendientes proporcionarán información más específica para ajuste de antibióticos
- La procalcitonina no cambiará el manejo inmediato en este contexto
Pregunta 4: Dosis Adecuada de Diurético de Asa
La dosis adecuada es 1.5 mg/kg (Respuesta D). 2, 3
Fundamento del "reto con furosemida": 2, 3
- Dosis recomendada: 1.0-1.5 mg/kg IV, con preferencia por 1.5 mg/kg en pacientes con función renal comprometida y edema generalizado
- Meta de diuresis: ≥200 mL en las primeras 2 horas post-administración
Interpretación de la respuesta: 2, 3
- Respuesta positiva (≥200 mL en 2h): Indica que los túbulos renales mantienen función, menor probabilidad de progresión a AKI Estadio 3, y posible respuesta a manejo conservador
- Respuesta negativa (<200 mL en 2h): Indica daño tubular severo, puede requerir inicio temprano de terapia de reemplazo renal si hay indicaciones (hiperkalemia refractaria, acidosis severa, sobrecarga de volumen refractaria)
Advertencias críticas sobre diuréticos: 3, 4
- NO usar diuréticos para tratar oliguria per se o prevenir progresión de AKI 3
- Solo considerar para manejo de sobrecarga de volumen severa 3
- En pacientes con cirrosis y ascitis, la terapia con furosemida debe iniciarse en hospital con observación estricta 4
- Monitorear ototoxicidad, especialmente con aminoglucósidos concomitantes (este paciente recibe Vancomicina + Cefepime) 4
Consideración especial sobre nefrotoxicidad de antibióticos: 5, 6