Riesgo de Convulsiones con Imipenem
El imipenem presenta un riesgo significativo de convulsiones, especialmente en pacientes con insuficiencia renal, lesiones del sistema nervioso central, o historia previa de trastornos convulsivos, y debe evitarse o usarse con extrema precaución en estas poblaciones.
Contraindicaciones y Advertencias de la FDA
- El imipenem NO está indicado en pacientes con meningitis porque la seguridad y eficacia no han sido establecidas 1
- No se recomienda en pacientes pediátricos con infecciones del SNC debido al riesgo de convulsiones 1
- Las convulsiones y otras reacciones adversas del SNC (estados confusionales, actividad mioclónica) han sido reportadas durante el tratamiento con imipenem 1
- Si ocurren temblores focales, mioclonías o convulsiones, se debe evaluar neurológicamente al paciente, iniciar terapia anticonvulsivante si no está ya instituida, y reexaminar la dosis de imipenem para determinar si debe disminuirse o discontinuarse 1
Factores de Riesgo Principales
Insuficiencia Renal
- En pacientes con depuración de creatinina menor a 30 mL/min, existe un riesgo aumentado de convulsiones 1
- Los pacientes con depuración de creatinina menor a 15 mL/min NO deben recibir imipenem a menos que se inicie hemodiálisis dentro de 48 horas 1
- Se requiere reducción de dosis obligatoria para pacientes con depuración de creatinina menor a 90 mL/min 1
- Las dosis de imipenem en exceso de las recomendadas actualmente por el fabricante, particularmente en pacientes con insuficiencia renal, se asociaron con un riesgo aumentado de convulsiones 2
Historia de Trastornos Convulsivos y Lesiones del SNC
- Las lesiones y trastornos del sistema nervioso central, incluyendo convulsiones previas, son factores de riesgo fuertes para convulsiones con imipenem 2
- El riesgo de convulsión fue considerablemente mayor en pacientes con historia de convulsiones antes de la hospitalización 3
- La hemorragia cerebral o meningitis predispone a los pacientes a convulsiones durante el tratamiento con imipenem 4
- El daño del sistema nervioso central relacionado con inyecciones intratecales de metotrexato puede ser un factor predisponente 4
Incidencia y Tiempo de Aparición
- En estudios de fase III, el 3% de los pacientes tuvieron convulsiones, y en 0.9% se consideraron posible, probable o definitivamente relacionadas con imipenem 2
- El tiempo promedio de inicio de convulsiones fue de 7 días después del inicio de la terapia 2
- La incidencia de convulsiones fue de 4/1,000 días-paciente durante el uso de imipenem versus 3.9/1,000 días-paciente sin imipenem (no significativo) en pacientes críticamente enfermos 3
Ajuste de Dosis según Función Renal
Para pacientes con depuración de creatinina de 30-90 mL/min:
- CLcr 60-89 mL/min: 400 mg cada 6 horas o 500 mg cada 6 horas 1
- CLcr 30-59 mL/min: 300 mg cada 6 horas o 500 mg cada 8 horas 1
- CLcr 15-29 mL/min: 200 mg cada 6 horas o 500 mg cada 12 horas 1
Recomendaciones de Manejo
- Determinar la dosis apropiada basada en la masa corporal del paciente, corregir la dosis en presencia de insuficiencia renal, y evitar exceder 2 g/día de imipenem para eliminar cualquier riesgo adicional de convulsiones 3
- La dosis máxima total diaria no debe exceder 4 g/día 1
- Las dosis menores o iguales a 500 mg deben administrarse por infusión intravenosa durante 20-30 minutos 1
- Las dosis mayores a 500 mg deben administrarse por infusión intravenosa durante 40-60 minutos 1
Consideraciones Especiales
- Existe un riesgo aumentado de convulsiones debido a la interacción con ácido valproico - la coadministración puede reducir significativamente los niveles séricos de valproato 1
- Otros factores que contribuyen a la incidencia de convulsiones incluyen alteraciones metabólicas, anoxia y discontinuación de fenitoína 3
- Cuando se dosifica apropiadamente, el imipenem puede usarse para tratar infecciones graves en pacientes críticamente enfermos con trastornos o lesiones del SNC con riesgo mínimo de convulsiones 5
Alternativas en Poblaciones de Alto Riesgo
- En pacientes con historia de trastornos convulsivos o lesiones del SNC que requieren un carbapenem, considerar meropenem como alternativa, aunque las tasas de convulsiones son similares cuando ambos se dosifican apropiadamente 5
- El ertapenem también puede causar convulsiones incluso en pacientes sin trastorno del SNC previo y con función renal aparentemente adecuada 6