Manejo de Primera Línea para Agitación Psicomotora
La desescalación verbal debe intentarse siempre primero cuando no hay peligro inmediato, seguida de benzodiazepinas (lorazepam 0.05-0.1 mg/kg) como primera línea farmacológica para agitación no psicótica, o antipsicóticos (haloperidol 5-10 mg IM u olanzapina 10 mg IM) para agitación con características psicóticas. 1, 2
Enfoque Algorítmico Inicial
Paso 1: Evaluación de Seguridad Inmediata
- Evalúe si existe peligro inmediato para el paciente u otros; si es así, proceda directamente a intervención farmacológica o contención física mientras prepara medicación 1, 2
- Obtenga signos vitales para identificar fiebre, taquicardia, hipertensión o compromiso respiratorio que puedan indicar etiologías específicas (intoxicación, síndrome serotoninérgico, delirium) 1
- Realice glucometría capilar inmediatamente, ya que la hipoglucemia es una causa rápidamente reversible y potencialmente fatal 1
Paso 2: Desescalación Verbal (Si No Hay Peligro Inmediato)
- Intente desescalación verbal durante 10-15 minutos antes de cualquier intervención farmacológica 1, 2
- Mantenga distancia de dos brazos de longitud, cree un ambiente tranquilo con disminución de estímulos sensoriales, use declaraciones empáticas, establezca límites claros y ofrezca opciones realistas 1, 2
- Elimine o modifique desencadenantes de agitación (familiares argumentativos, tiempos de espera prolongados, sobreestimulación) 2
- Remueva armas potenciales del ambiente 2
Manejo Farmacológico Cuando Falla la Desescalación
Para Agitación SIN Características Psicóticas (Desregulación Emocional)
Primera línea: Benzodiazepinas
- Lorazepam 0.05-0.1 mg/kg PO/IM/IV es el agente preferido 1, 2
- Dosis práctica: 1-2 mg VO para pacientes cooperativos; 2 mg IM para pacientes no cooperativos 2
- Inicio de acción: 5-15 minutos IV, 15-30 minutos IM, 20-30 minutos PO 1, 2
- Midazolam es una alternativa con eficacia similar 2, 3
Por qué NO antipsicóticos para agitación no psicótica:
- Los antipsicóticos solo están indicados cuando hay características psicóticas presentes (alucinaciones, delirios causando angustia) 2
- Usar antipsicóticos para agitación no psicótica expone a riesgos innecesarios (síntomas extrapiramidales, prolongación QTc, efectos metabólicos) sin abordar la desregulación emocional subyacente 2
Para Agitación CON Características Psicóticas o Intoxicación Simpaticomimética
Primera línea: Sedación con benzodiazepinas o antipsicóticos según etiología
- Para intoxicación simpaticomimética (cocaína, anfetaminas): benzodiazepinas son primera línea 4
- Para agitación psicótica severa: antipsicóticos son preferidos 1
Opciones de antipsicóticos:
- Haloperidol 5-10 mg IM para adolescentes/adultos; inicio 10-20 minutos IM 1, 5, 3
- Olanzapina 10 mg IM (dosis de 5 o 7.5 mg pueden considerarse según factores clínicos); puede repetirse pero dosis totales >30 mg/día no evaluadas 6, 3
- Risperidona, aripiprazol, ziprasidona son alternativas efectivas 5, 3
Terapia combinada:
- Haloperidol + lorazepam o midazolam puede usarse para agitación severa en adolescentes mayores (>16 años) 1
Contraindicaciones Críticas y Precauciones
Evite benzodiazepinas en:
- Compromiso respiratorio o depresión significativa del SNC 1, 2
- Tenga equipo de manejo de vía aérea inmediatamente disponible cuando administre benzodiazepinas parenterales 2
Evite antipsicóticos en:
- Delirium o intoxicación anticolinérgica (pueden empeorar la condición) 1
- Pacientes ancianos con demencia (advertencia de caja negra de la FDA por aumento de mortalidad) 6
Monitoreo de seguridad:
- Monitoree signos vitales, nivel de sedación y estado respiratorio estrechamente después de administración de medicación 1, 2
- Mantenga vía aérea sin obstrucción 2
- Evalúe hipotensión ortostática antes de dosis subsecuentes de olanzapina IM 6
- Pacientes >50 años pueden tener sedación más profunda y prolongada con lorazepam 1
Trampas Comunes a Evitar
- No use antipsicóticos para agitación no psicótica - esto expone a riesgos innecesarios sin beneficio 2
- No omita la desescalación verbal cuando no hay peligro inmediato - los enfoques no farmacológicos deben intentarse primero 1, 2
- No use restricciones físicas prolongadas sin sedación - están asociadas con muerte en pacientes con agitación severa 4
- Las restricciones físicas deben reservarse como último recurso cuando la desescalación verbal e intervenciones farmacológicas han fallado y el paciente representa peligro inminente 1, 2
Consideraciones Especiales
Para intoxicación simpaticomimética específicamente:
- La sedación está fuertemente recomendada (Clase I, Nivel B-NR) para agitación severa por intoxicación simpaticomimética 4
- Los sedantes (benzodiazepinas, antipsicóticos, ketamina) tratan el delirium y controlan la agitación psicomotora que produce calor y rabdomiólisis 4
- Enfriamiento externo rápido está recomendado para hipertermia potencialmente mortal 4