Evaluación Diagnóstica y Tratamiento del Cáncer de Tiroides Refractario a Yodo
Para el cáncer de tiroides diferenciado refractario a yodo radiactivo con enfermedad progresiva, el tratamiento de primera línea son los inhibidores de tirosina quinasa multicinasa, específicamente lenvatinib o sorafenib, con lenvatinib mostrando tasas de respuesta superiores (12-65%) en ensayos clínicos. 1, 2
Definición de Refractariedad a Yodo Radiactivo
El cáncer de tiroides se considera refractario a yodo cuando cumple al menos uno de los siguientes criterios 3:
- Lesión diana sin captación de yodo en el rastreo con yodo radiactivo (68% de los pacientes)
- Progresión después del tratamiento con yodo a pesar de captación tumoral, dentro de 16 meses del tratamiento (12% de los pacientes)
- Múltiples tratamientos con yodo sin respuesta, con progresión después de cada uno de dos tratamientos administrados dentro de 16 meses entre sí (7% de los pacientes)
- Dosis acumulativa de yodo ≥600 mCi administrada (34% de los pacientes)
Evaluación Diagnóstica
Estudios de Imagen Esenciales
El FDG-PET/CT es la técnica de imagen isotópica de primera línea para pacientes con enfermedad refractaria a yodo radiactivo 3:
- Sensibilidad del 94% y especificidad del 80-84% para detectar enfermedad persistente
- Más sensible que el rastreo terapéutico con yodo en pacientes con niveles de tiroglobulina sérica >10 ng/dl
- La captación de FDG se asocia con peor pronóstico y confirma la refractariedad al tratamiento con yodo 3
- Particularmente útil en histotipos agresivos (carcinoma papilar agresivo, carcinoma pobremente diferenciado, carcinoma folicular ampliamente invasivo) 3
Imágenes Anatómicas Complementarias
La tomografía computarizada es óptima para evaluar cuello y tórax, especialmente para metástasis pulmonares 3:
- Usar contraste para ganglios cervicales y mediastínicos, pero no para pulmones
- Diferir cualquier tratamiento con yodo por al menos 6 semanas después de la administración de medio de contraste yodado 3
La resonancia magnética con contraste es apropiada para explorar cuello, hígado, huesos y cerebro 3:
- Para el cuello, la TC suele ser mejor alternativa debido a la degradación de imagen por movimiento respiratorio en la RM 3
Monitoreo Bioquímico
- Tiroglobulina sérica y anticuerpos anti-tiroglobulina cada 6-12 meses 3
- Niveles crecientes de tiroglobulina o anticuerpos justifican estudios de imagen adicionales 3
- Ultrasonido de cuello cada 6-12 meses para evaluar recurrencia locorregional 3
Tratamiento Sistémico
Inhibidores de Tirosina Quinasa: Primera Línea
Lenvatinib está aprobado por la FDA para cáncer de tiroides diferenciado localmente recurrente o metastásico, progresivo, refractario a yodo radiactivo 2:
- Dosis: 24 mg vía oral una vez al día 2
- En el estudio DECISION, lenvatinib demostró supervivencia libre de progresión mediana de 10.8 meses versus 5.8 meses con placebo (HR 0.59, p<0.001) 1
- Tasa de respuesta objetiva del 12% (todas respuestas parciales) 1
- Duración mediana de respuesta: 10.2 meses 1
Sorafenib es una alternativa aprobada 1:
- Dosis: 400 mg vía oral dos veces al día 1
- Tasas de respuesta del 2-35% con estabilización de enfermedad del 27-87% 1
Consideraciones Críticas sobre Manejo de Dosis
Las interrupciones prolongadas y menores intensidades de dosis pueden disminuir el beneficio potencial del tratamiento con lenvatinib 3:
- Mantener la intensidad de dosis es crucial para la eficacia
- Los ajustes de dosis deben manejarse cuidadosamente para equilibrar toxicidad y eficacia
Preservación de Fertilidad
Discutir opciones de preservación de fertilidad antes de iniciar tratamiento con inhibidores de tirosina quinasa 3:
- Pueden causar daño fetal fatal cuando se administran a mujeres embarazadas
- Pueden resultar en fertilidad reducida en ambos sexos 3
Quimioterapia Convencional
La quimioterapia citotóxica (ej. doxorrubicina) NO está recomendada a menos que la terapia con inhibidores de tirosina quinasa esté contraindicada 3:
- Los resultados son decepcionantes en cáncer de tiroides diferenciado refractario a yodo
- Solo considerar cuando no hay otras opciones terapéuticas disponibles
Manejo de Enfermedad Locorregional Recurrente
La cirugía es el tratamiento preferido para enfermedad locorregional potencialmente resecable 4:
- Resección quirúrgica siempre que sea posible para enfermedad recurrente o persistente
- Complementar con radioterapia de haz externo si la cirugía es incompleta o hay falta de captación de yodo 3
Manejo de Metástasis a Distancia
Para metástasis a distancia que no captan yodo 4:
- Resección quirúrgica o irradiación corporal estereotáctica se favorece sobre terapia sistémica cuando es factible 5
- Terapia sistémica con inhibidores de tirosina quinasa para enfermedad no resecable 5
Supresión de TSH
Mantener supresión leve de TSH (0.1-0.5 mIU/ml) en pacientes con respuesta bioquímica incompleta o indeterminada 3:
- La terapia supresiva de TSH con levotiroxina beneficia a pacientes con cáncer de tiroides de alto riesgo 3
- Continuar levotiroxina incluso durante procedimientos quirúrgicos 6
Seguimiento a Largo Plazo
El seguimiento a largo plazo es obligatorio para todos los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado 4:
- Examen clínico, evaluación de tiroglobulina sérica y TSH regularmente
- Ultrasonido de cuello según sea necesario basado en niveles de tiroglobulina
- Estratificación dinámica de riesgo a los 9-12 meses para guiar manejo adicional 4
Advertencias Importantes
- No iniciar inhibidores de tirosina quinasa en enfermedad estable asintomática: estos fármacos están indicados solo para enfermedad progresiva 1, 2
- Evitar interrupciones prolongadas del tratamiento: pueden comprometer significativamente la eficacia 3
- Diferir yodo radiactivo por 6 semanas después de cualquier medio de contraste yodado 3
- No usar quimioterapia citotóxica como tratamiento de primera línea 3