Fattori Specifici della Coagulazione nell'Ischemia Acuta degli Arti
Nei pazienti con ischemia acuta degli arti e presentazioni atipiche, specialmente con sospetto di cause neoplastiche o paraneoplastiche, si raccomanda di valutare: tempo di protrombina (PT), tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), conta piastrinica, e livelli di fattore V Leiden, fattore II (protrombina) C-20210a, anticorpi anti-cardiolipina, proteina C, proteina S, e antitrombina III. 1
Valutazione Iniziale della Coagulazione
L'approccio diagnostico deve essere iniziato contemporaneamente alla terapia anticoagulante, senza ritardare il trattamento:
- Test di base obbligatori: PT, aPTT, conta piastrinica devono essere eseguiti in tutti i pazienti con ischemia acuta degli arti 1
- Timing critico: La terapia trombolitica non deve essere ritardata in attesa dei risultati, a meno che non vi sia sospetto clinico di anomalie della coagulazione, trombocitopenia, o uso di eparina/warfarin 1
Panel Completo per Ipercoagulabilità
Tutti i pazienti, particolarmente quelli con presentazioni atipiche o sospetto di cause neoplastiche/paraneoplastiche, richiedono una valutazione estesa:
Fattori Trombofilici Ereditari
- Fattore V Leiden: mutazione che aumenta il rischio trombotico 1
- Fattore II (protrombina) G20210A: variante genetica associata a trombosi 1
Proteine Anticoagulanti Naturali
- Proteina C: componente proteolitica del sistema anticoagulante naturale, la cui deficienza causa tendenza trombotica 1, 2
- Proteina S: proteina legante essenziale per l'attività anticoagulante, funziona in concerto con la proteina C 1, 2
- Antitrombina III: inibitore naturale della coagulazione 1
Anticorpi Antifosfolipidi
- Anticorpi anti-cardiolipina: marker di sindrome antifosfolipidica 1
Considerazioni Speciali nel Contesto Neoplastico
I pazienti oncologici con ischemia acuta degli arti presentano sfide uniche:
- Mortalità elevata: 41% dei pazienti oncologici con ischemia acuta degli arti muore entro 3 mesi, 31% entro 1 mese 3
- Presentazione atipica: 45% dei pazienti oncologici presenta segni e sintomi atipici o confusi, ritardando il trattamento 3
- Ipercoagulabilità paraneoplastica: i tumori neuroendocrini scarsamente differenziati possono causare tromboembolismo fatale in entrambe le circolazioni nonostante alte dosi di eparina 4
Insidie Comuni da Evitare
Ritardi nel Trattamento
- Non ritardare l'eparina: l'anticoagulazione sistemica con eparina deve essere somministrata immediatamente, a meno che non sia controindicata 1
- Eparina entro 6 ore: la somministrazione di eparina ≥6 ore dalla presentazione è associata a outcome avversi (RR 2.81) 3
Interpretazione dei Risultati
- Proteina S funzionale vs antigenica: i livelli antigenici di proteina S non diminuiscono rapidamente, ma i livelli funzionali sono spesso bassi nei pazienti con trombo acuto a causa dell'elevazione della proteina legante C4b 2
- Deficienze acquisite: anticoagulazione orale, malattia epatica, CID, lupus eritematoso, sindrome nefrosica, gravidanza e certi ormoni possono causare deficienze acquisite di proteine C e S 2
Valutazione Vascolare Concomitante
- Escludere fonti emboliche: i pazienti con caratteristiche cliniche suggestive di ateroembolizzazione devono essere valutati per malattia aneurismatica prossimale (aneurismi aortici addominali, poplitei o femorali comuni) 1
- Segni di ateroembolismo: insorgenza dopo manipolazione endovascolare recente, affaticamento sistemico, sintomi bilaterali simmetrici, livedo reticularis, o valori di creatinina in aumento 1
Algoritmo Decisionale
- Somministrare eparina immediatamente (se non controindicata) 1
- Prelevare campioni per: PT, aPTT, conta piastrinica prima della terapia trombolitica 1
- Iniziare panel ipercoagulabilità contemporaneamente: fattore V Leiden, fattore II G20210A, anticorpi anti-cardiolipina, proteina C, proteina S, antitrombina III 1
- Non attendere i risultati per iniziare la rivascolarizzazione in arti immediatamente minacciati 1
- Valutare fonti cardiache ed emboliche con ECG, ecocardiogramma se indicato 1