Idrocortisone (Hydrocortisone) per l'Insufficienza Surrenalica
Trattamento di Prima Linea
L'idrocortisone è il farmaco di scelta per il trattamento dell'insufficienza surrenalica, sia primaria che secondaria, con dosaggi di mantenimento di 15-25 mg al giorno in dosi frazionate per l'insufficienza primaria e 10-20 mg al mattino più 5-10 mg al pomeriggio per l'insufficienza secondaria. 1, 2, 3
Razionale della Scelta
L'idrocortisone è preferito rispetto ai glucocorticoidi sintetici perché:
- È il glucocorticoide naturale che riproduce più fedelmente il cortisolo endogeno 3, 4
- Ha proprietà sia glucocorticoidi che mineralocorticoidi lievi, particolarmente utili nell'insufficienza surrenalica 2, 3
- I glucocorticoidi sintetici hanno effetti metabolici indesiderati a lungo termine che li rendono meno adatti come trattamento di prima linea 5
Schema di Trattamento per Gravità
Crisi Surrenalica Acuta (Emergenza)
Somministrare immediatamente idrocortisone 100 mg EV o IM, seguito da 100 mg ogni 6-8 ore fino al recupero, insieme a soluzione fisiologica EV. 1, 2
- Non ritardare mai il trattamento per procedure diagnostiche 1
- Identificare e trattare i fattori precipitanti (infezioni, traumi, stress chirurgico) 6
- La somministrazione endovenosa produce effetti dimostrabili entro un'ora 2
Terapia di Mantenimento
Insufficienza Surrenalica Primaria:
- Idrocortisone 15-25 mg al giorno in dosi frazionate (tipicamente 10 mg al mattino, 5 mg a mezzogiorno, 5 mg al pomeriggio) 1, 4
- Aggiungere sempre fludrocortisone 50-200 μg una volta al giorno per la sostituzione mineralocorticoide 1, 7
Insufficienza Surrenalica Secondaria:
- Idrocortisone 10-20 mg al mattino e 5-10 mg al pomeriggio 1, 5
- Non è necessario il fludrocortisone perché la secrezione di aldosterone è preservata 1, 3
Malattia Moderata o Stress Minore
- Raddoppiare la dose abituale per malattie minori 1
- Triplicare la dose per malattie moderate 1
- Ridurre gradualmente alla dose di mantenimento nell'arco di 5-10 giorni 1
Copertura Perioperatoria
Chirurgia Maggiore
Somministrare idrocortisone 100 mg EV all'induzione, seguito da infusione continua di 200 mg/24 ore. 8, 1
- Continuare l'infusione EV di 200 mg/24 ore nel postoperatorio finché il paziente è a digiuno 8, 9
- Quando si riprende l'alimentazione enterale, passare al doppio della dose orale abituale per 48 ore 8, 9
- Ridurre gradualmente alla dose di mantenimento nell'arco di una settimana se il recupero è senza complicazioni 9
Alternativa: Idrocortisone 50 mg ogni 6 ore IM se l'infusione continua non è disponibile 8
Chirurgia Intermedia/Superficiale
- Idrocortisone 100 mg EV all'induzione, seguito da infusione di 200 mg/24 ore 8
- Raddoppiare la dose orale abituale per 48 ore nel postoperatorio, poi tornare alla dose normale 8, 9
Procedure Minori Senza Anestesia Generale
- Raddoppiare la dose mattutina di idrocortisone prima della procedura 8
- Tornare alla dose normale dopo la procedura 8
Considerazioni Pediatriche
Per la chirurgia maggiore nei bambini: Idrocortisone 2 mg/kg all'induzione, seguito da infusione continua EV basata sul peso 8:
- Fino a 10 kg: 25 mg/24 ore
- 11-20 kg: 50 mg/24 ore
- Oltre 20 kg prepubere: 100 mg/24 ore
- Pubere: 150 mg/24 ore
Insidie Comuni da Evitare
- Non sottovalutare mai la necessità di aumentare le dosi durante lo stress: Il mancato aumento può portare a crisi surrenalica con tasso di mortalità di 0,5 per 100 pazienti-anno 6
- Non utilizzare glucocorticoidi sintetici come prima linea: Hanno effetti metabolici indesiderati a lungo termine 5
- Non dimenticare il fludrocortisone nell'insufficienza primaria: La sotto-sostituzione mineralocorticoide è comune e predispone a crisi ricorrenti 7
- Non interrompere bruscamente il fludrocortisone: Può scatenare crisi surrenalica con collasso cardiovascolare 7
- Educare sempre i pazienti: Tutti devono avere un braccialetto di allerta medica e istruzioni esplicite per il dosaggio da stress, inclusa idrocortisone iniettabile d'emergenza a casa 1