Biopsie de l'endomètre : Procédure recommandée
La biopsie endométriale en cabinet avec dispositif d'aspiration (Pipelle ou Vabra) constitue la méthode de première ligne pour l'évaluation de l'endomètre, avec une sensibilité de 99,6% et 97,1% respectivement pour détecter le carcinome endométrial. 1
Indications principales
Saignements anormaux
- Saignements postménopausiques : La biopsie est indiquée lorsque l'épaisseur endométriale mesure ≥3-4mm à l'échographie transvaginale 1
- Saignements préménopausiques : Recommandée chez les femmes ≥35 ans avec facteurs de risque (exposition prolongée aux œstrogènes sans opposition, syndrome des ovaires polykystiques, tamoxifène, anovulation, diabète, hypertension) 1
- 90% des cancers endométriaux se présentent avec des saignements utérins anormaux 1
Populations à haut risque génétique
- Syndrome de Lynch : Biopsie annuelle recommandée à partir de 35 ans en raison d'un risque de 30-60% de cancer endométrial à vie 2, 1
- L'échographie transvaginale a une valeur limitée pour le dépistage préménopausique dans cette population 2, 1
Algorithme diagnostique structuré
Étape 1 : Échographie transvaginale initiale
- Premier examen : L'échographie transvaginale constitue le test diagnostique initial pour évaluer l'épaisseur endométriale et les anomalies structurelles 1
- Un seuil de ≤3mm offre une sensibilité de 98% mais une spécificité de seulement 35% 1
Étape 2 : Biopsie en cabinet
- Technique : Insertion d'un cathéter de biopsie à travers le col dans la cavité utérine, création d'une aspiration en retirant le piston, puis rotation du cathéter tout en le déplaçant 3
- Analgésie : Anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale avant la procédure et lidocaïne topique sur le col 3
- Tenaculum : À utiliser uniquement si nécessaire en raison de la mobilité cervicale, car il augmente la douleur et prolonge la procédure 3
Étape 3 : Hystéroscopie avec biopsie dirigée
- Indication : Lorsque la biopsie en cabinet est inadéquate, non diagnostique, ou si les symptômes persistent malgré un résultat négatif 1, 4
- L'hystéroscopie permet la visualisation directe et la biopsie ciblée des lésions suspectes (polypes) avec la plus haute précision diagnostique 1, 4
- Taux de faux négatifs : La biopsie en cabinet présente un taux de faux négatifs d'environ 10%, nécessitant un curetage fractionné sous anesthésie si les symptômes persistent 1, 5
Situations cliniques spécifiques
Femmes sous tamoxifène
- L'hystéroscopie avec biopsie est particulièrement importante car le tamoxifène augmente le risque de cancer endométrial (2,20 vs 0,71 pour 1000 femmes-années) 1
- Ne jamais accepter une biopsie inadéquate ou négative comme rassurante chez une femme symptomatique sous tamoxifène 1
Préservation de la fertilité
- Le curetage (D&C) est la méthode optimale pour obtenir les caractéristiques histologiques lors de l'évaluation d'un traitement conservateur pour cancer endométrial de grade 1 ou hyperplasie atypique chez les jeunes femmes 5
- Le D&C est supérieur à la biopsie Pipelle pour l'évaluation précise du grade tumoral dans cette population 5
Pièges cliniques à éviter
- Ne jamais accepter un résultat négatif comme définitif chez une femme postménopausique symptomatique en raison du taux de faux négatifs de 10% 1
- Les saignements persistants ou récurrents après une biopsie bénigne nécessitent une évaluation supplémentaire par curetage fractionné ou hystéroscopie 1
- Les techniques aveugles ne sont pas fiables pour le diagnostic des polypes endométriaux 4
- La grossesse constitue la seule contre-indication absolue à la procédure 3