Injuria Renal Aguda (IRA)
Definición
La injuria renal aguda se define según los criterios KDIGO como una disminución abrupta de la función renal que ocurre en 7 días o menos, caracterizada por un aumento de creatinina sérica ≥0.3 mg/dL (26 μmol/L) en 48 horas, o un aumento ≥50% (1.5 veces) del valor basal en 7 días, o gasto urinario <0.5 mL/kg/h durante 6 horas consecutivas. 1, 2, 3
Significado Clínico de la Definición
- Incluso aumentos pequeños de creatinina (≥0.3 mg/dL) se asocian independientemente con un aumento de aproximadamente cuatro veces en la mortalidad hospitalaria, lo que justifica este umbral diagnóstico tan sensible 1, 2, 3
- La IRA forma parte de un continuo que puede progresar a enfermedad renal aguda (ERA, 7-90 días) y enfermedad renal crónica (ERC, >90 días) 1, 3
Estadificación
El sistema de estadificación KDIGO clasifica la IRA en tres etapas según el criterio más severo alcanzado (creatinina o gasto urinario), con correlación directa entre la progresión de etapas y el aumento de mortalidad: 2, 3
Estadio 1
- Creatinina: 1.5-1.9 veces el valor basal O aumento ≥0.3 mg/dL 2, 3
- Gasto urinario: <0.5 mL/kg/h durante 6-12 horas 2, 3
Estadio 2
Estadio 3
- Creatinina: ≥3.0 veces el valor basal O aumento a ≥4.0 mg/dL (con aumento agudo >0.3 mg/dL o >50%) O inicio de terapia de reemplazo renal 2, 3
- Gasto urinario: <0.3 mL/kg/h durante ≥24 horas O anuria durante ≥12 horas 2, 3
Fisiopatología
Clasificación Etiológica
La IRA se clasifica conceptualmente en tres categorías principales, aunque en la práctica clínica la etiología es frecuentemente multifactorial: 4
IRA Prerrenal
- Causada por hipoperfusión renal sin daño estructural inicial 5, 4
- En países de bajos y medianos ingresos, las infecciones y el shock hipovolémico son las causas predominantes 6
- Factores de riesgo incluyen edad avanzada, sepsis, hipovolemia/shock, cirugía cardíaca, diabetes mellitus, ERC preexistente, insuficiencia cardíaca o hepática 5
IRA Intrínseca (Renal)
- La necrosis tubular aguda (NTA) por isquemia o nefrotoxicidad es la forma más común en el contexto de IRA 4
- En países de altos ingresos, la IRA ocurre principalmente en pacientes ancianos hospitalizados, relacionada con sepsis, medicamentos o procedimientos invasivos 6
- La exposición a medios de contraste yodados y medicamentos nefrotóxicos son causas importantes 5, 4
IRA Posrenal
- Causada por obstrucción del tracto urinario 5, 4
- Debe descartarse especialmente en hombres mayores mediante ultrasonografía renal 5
Mecanismos Patofisiológicos
- El espectro amplio de IRA implica diversos mecanismos patofisiológicos, incluyendo pérdida de células renales y nefronas que puede conducir a ERC 6, 4
- La IRA transitoria, aunque se revierta rápidamente, no es benigna e involucra daño estructural modesto al riñón 7
Diagnóstico
Evaluación Inicial Obligatoria
La detección debe ocurrir en tiempo real basándose en los cambios iniciales de los marcadores, sin esperar confirmación retrospectiva: 2
Historia Clínica Dirigida
- Identificar uso de medicamentos nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, inhibidores de calcineurina, quimioterapia) 5, 4
- Buscar enfermedades sistémicas que causen hipoperfusión renal o deterioro directo de la función renal 5
- Evaluar exposición reciente a medios de contraste yodados 7, 5
- Identificar factores de riesgo: edad avanzada, sepsis, cirugía cardíaca, diabetes mellitus, ERC preexistente, insuficiencia cardíaca o hepática 5, 8
Examen Físico Específico
- Determinar el estado del volumen intravascular (presión venosa yugular, turgencia cutánea, mucosas, edema) 5, 8
- Identificar erupciones cutáneas indicativas de enfermedad sistémica 5
Evaluación de Laboratorio Inicial
- Medición de creatinina sérica (comparar con valor basal conocido) 5, 8
- Biometría hemática completa 5
- Uroanálisis con microscopía para estrechar el diagnóstico diferencial 5, 8
- Fracción excretada de sodio (FENa) 5
Estudios de Imagen
- Ultrasonografía renal debe realizarse en la mayoría de los pacientes, particularmente en hombres mayores, para descartar obstrucción 5, 8
Trampas Diagnósticas Comunes
Usar valores conocidos de creatinina es superior a métodos de imputación al establecer el valor basal; la retro-calculación desde una TFG estimada de 75 mL/min/1.73 m² puede sobreestimar la incidencia de IRA en poblaciones con alta prevalencia de ERC. 1, 3
- No considerar los criterios de gasto urinario además de la creatinina sérica puede perder casos de IRA 1, 2
- Sin embargo, los criterios de gasto urinario son poco confiables en pacientes con cirrosis y ascitis (frecuentemente oligúricos con retención ávida de sodio pero TFG relativamente normal) y en pacientes con terapia diurética 2, 3
- En pacientes cirróticos con ascitis, enfocarse exclusivamente en cambios de creatinina sérica en lugar de gasto urinario 3
Limitaciones de la Creatinina Sérica
- La creatinina tiene limitaciones inherentes que pueden llevar a clasificación errónea: 2, 3
- Disminución de la formación de creatinina por pérdida muscular
- Expansión de volumen que diluye la creatinina sérica
- Hiperbilirrubinemia que interfiere con los ensayos de creatinina
- Aumento de la secreción tubular de creatinina en ERC
- Los niveles de creatinina pueden aumentar más lentamente en pacientes críticamente enfermos, contribuyendo a retraso en el diagnóstico 7
Tratamiento
Manejo General
El manejo de la IRA implica control de la causa subyacente, logro y mantenimiento de euvolemia, optimización nutricional, control de glucemia y farmacoterapia apropiada: 8
Control de Volumen
- La resucitación con líquidos o diuresis se guía por el estado de volumen determinado en el examen físico 8
- El control apropiado de volumen es esencial en pacientes críticos 6, 8
- El manejo de líquidos y electrolitos es fundamental 6
Evitar Daño Adicional
- Evitar medicamentos nefrotóxicos y exposición a medios de contraste 5, 8
- Manejo cuidadoso de medicamentos nefrotóxicos en pacientes críticos 6
Corrección de Alteraciones
- Corrección de desequilibrios electrolíticos 5, 8
- Control de glucemia sanguínea 8
- Optimización nutricional 8
Terapia de Reemplazo Renal (Diálisis)
La terapia de reemplazo renal está indicada para: 5, 8
- Hiperkalemia refractaria a tratamiento médico 5, 8
- Sobrecarga de volumen refractaria 5, 8
- Acidosis intratable 5, 8
- Encefalopatía urémica, pericarditis o pleuritis urémicas 5, 8
- Remoción de ciertas toxinas 5, 8
- Los pacientes que reciben terapia de reemplazo renal aguda deben clasificarse automáticamente como IRA estadio 3 según KDIGO 7
Criterios de Referencia a Nefrología
Referencia emergente a nefrología está recomendada para: 8
- Pacientes con IRA estadio 2 o 3 8
- Pacientes con IRA estadio 1 y condición descompensada concomitante 8
- Etiología de la IRA no clara 8
Referencia urgente debe considerarse si: 8
Consideraciones Especiales en Cuidados Críticos
- El manejo de IRA en cuidados críticos es desafiante, incluyendo el momento y tipo de soporte renal 6
- La práctica clínica es muy variable respecto al inicio de terapia de reemplazo renal 7
- La terapia de reemplazo renal puede iniciarse por razones distintas a la depuración, como mantener balance de líquidos euvolémico 7
Pronóstico y Seguimiento
- La IRA tiene mal pronóstico en pacientes críticamente enfermos 6
- Las consecuencias a largo plazo de la IRA incluyen ERC y morbilidad cardiovascular 6
- La prevención y detección temprana de IRA son esenciales, con enfoques basados en equipos multidisciplinarios para prevención, diagnóstico temprano y manejo agresivo siendo críticos para mejorar resultados 5
- La IRA que persiste más allá de 48 horas desde el inicio se considera IRA persistente, mientras que la reversión completa dentro de 48 horas caracteriza la reversión rápida de IRA 2, 3