What is the initial management for a patient with acute kidney injury (AKI)?

Manejo Inicial de la Lesión Renal Aguda

El manejo inicial de la lesión renal aguda debe enfocarse en identificar y tratar la causa subyacente, suspender inmediatamente todos los nefrotóxicos, y optimizar la perfusión renal mediante reanimación con cristaloides isotónicos. 1

Suspensión Inmediata de Medicamentos Nefrotóxicos

• Suspenda de inmediato los AINEs, IECA, ARA-II, diuréticos y betabloqueadores cuando se diagnostique lesión renal aguda para prevenir mayor daño renal 1, 2
• Revise todos los medicamentos incluyendo los de venta libre que puedan contribuir al daño renal 1
• Evite combinaciones de fármacos nefrotóxicos, ya que cada nefrotóxico adicional aumenta el riesgo de lesión renal aguda en 53% 1
• Tenga especial precaución con la "triple amenaza" de AINEs, diuréticos e IECA/ARA-II que aumenta significativamente el riesgo 1
• Suspenda aminoglucósidos y medios de contraste yodados cuando sea posible 1

Optimización Hemodinámica y Manejo de Líquidos

• Administre cristaloides isotónicos (no coloides) para la expansión de volumen inicial en pacientes con hipovolemia clínicamente sospechada 1, 2
• Evite líquidos que contengan almidón ya que se asocian con daño 1
• Mantenga una presión arterial media de al menos 65 mmHg para asegurar perfusión renal adecuada 1
• Utilice vasopresores en conjunto con líquidos si la reanimación con líquidos no logra restaurar la presión arterial adecuada 1
• Prefiera norepinefrina sobre dopamina como vasopresor de primera línea 1
• No use dopamina para prevenir o tratar la lesión renal aguda 1

Evaluación de la Causa Subyacente

• Determine la causa de la lesión renal aguda siempre que sea posible, con atención especial a causas reversibles 3
• Evalúe la secuencia temporal, otras causas posibles y la respuesta a la suspensión de fármacos para identificar nefrotóxicos 1
• Revise el historial de medicamentos para diuréticos, IECA, ARA-II, AINEs y otros agentes potencialmente nefrotóxicos 2
• Evalúe condiciones que causan disminución de la perfusión renal como insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática y sepsis 2
• Realice ultrasonografía renal en la mayoría de los pacientes, particularmente en hombres mayores, para descartar obstrucción 4

Monitoreo del Estado de Volumen

• Monitoree la sobrecarga de líquidos que puede empeorar los resultados, utilizando gasto urinario, signos vitales y cuando esté indicado, ecocardiografía o PVC 1
• Evalúe el estado de volumen intravascular mediante examen clínico y considere monitoreo de presión venosa central 5
• Utilice ecocardiografía de vena cava inferior complementada con análisis y microscopía de orina para evaluar el estado de volumen 6

Manejo Específico Según el Tipo de Lesión Renal Aguda

Lesión Renal Aguda Prerrenal

• Optimice la hemodinámica con reanimación con líquidos y vasopresores si es necesario 1
• Considere terapia con vasopresores si la reanimación con líquidos no restaura la presión arterial adecuada 1

Síndrome Hepatorrenal (SHR-LRA)

• Administre albúmina intravenosa a dosis de 1 g/kg/día durante dos días consecutivos (máximo 100g/día) en pacientes con lesión renal aguda significativa 1, 2
• Administre agentes vasoactivos (terlipresina, norepinefrina o midodrina más octreótido) junto con albúmina cuando la creatinina sérica permanezca elevada a pesar del manejo inicial 1, 2

Manejo de Complicaciones

• Maneje la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio en casos seleccionados 1
• Monitoree electrolitos séricos, BUN y creatinina cada 4-6 horas inicialmente 5
• Corrija la hiperpotasemia urgentemente si está presente 5

Indicaciones para Terapia de Reemplazo Renal

• Individualice el momento de la terapia de reemplazo renal basándose en la condición clínica general en lugar de umbrales específicos de creatinina o BUN 1
• Considere terapia de reemplazo renal para hiperpotasemia refractaria, sobrecarga de volumen, acidosis intratable, complicaciones urémicas o remoción de toxinas 1
• Inicie terapia de reemplazo renal para oliguria severa que no responde a reanimación con líquidos, acidosis metabólica severa y complicaciones urémicas 5

Consideraciones Importantes de Manejo

• El manejo debe basarse en el estado clínico general, causa específica, tendencias de la función renal, comorbilidades, estado de volumen y alteraciones electrolíticas—no solo en el estadio de lesión renal aguda 1
• Las recomendaciones de manejo basadas en estadios no están adecuadamente respaldadas por evidencia y pueden resultar en protocolización inapropiada del cuidado 3
• La heterogeneidad extrema de la lesión renal aguda y su falta de mapeo consistente a los estadios 1,2 y 3 hacen que el manejo basado en estadios sea clínicamente poco útil 3
• El contexto clínico de cada paciente individual debe ser una consideración adicional en el proceso de toma de decisiones 3

Seguimiento y Fase de Recuperación

• Continúe evitando nefrotóxicos durante la fase de recuperación para prevenir re-lesión 1
• Eduque a los pacientes para evitar tomar AINEs o nuevos medicamentos sin consultar a su proveedor de atención médica 1
• El seguimiento después de la lesión renal aguda debe determinarse de forma individual, siendo más necesario para pacientes con factores de riesgo identificados para progresión a enfermedad renal crónica 3
• Los pacientes con lesión renal aguda estadio 3 probablemente requerirán seguimiento post-alta mucho más temprano 3

Trampas Comunes a Evitar

• No espere hasta el estadio 2 de lesión renal aguda para verificar cambios en la dosificación de medicamentos; esto debe hacerse más temprano 3
• No retrase la reanimación con volumen apropiada en pacientes hipovolémicos ya que puede exacerbar la lesión renal aguda 2
• No use coloides o líquidos que contengan almidón para expansión de volumen 1