What oral contraceptive regimen is recommended for managing menorrhagia?

Contraceptifs oraux pour réduire la ménorragie

Le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG) est supérieur aux contraceptifs oraux combinés pour réduire la ménorragie, avec une réduction de 83-87% des pertes sanguines menstruelles comparé à 35-68% avec les COC. 1, 2

Hiérarchie des options thérapeutiques

Première ligne : Système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG)

• Le SIU-LNG réduit les pertes sanguines menstruelles de 83-87% chez les femmes avec ménorragie idiopathique 1, 2
• 80% des patientes atteignent un succès thérapeutique (score de pertes sanguines <100) avec le SIU-LNG comparé à seulement 37% avec les COC 2
• L'aménorrhée survient chez 23-24% des utilisatrices du SIU-LNG 1, 3
• Le SIU-LNG augmente significativement les taux d'hémoglobine (de 10,2 à 11,4 g/dL) et réduit les jours d'incapacité (de 6,8 à 1,6 jours) 1
• Le SIU-LNG délivre le progestatif directement à l'utérus, offrant une protection endométriale fiable avec moins d'effets systémiques que les voies orales ou vaginales 4

Deuxième ligne : Contraceptifs oraux combinés (COC)

• Les COC réduisent les pertes sanguines menstruelles de 35-68% selon les études 1, 2
• Les COC induisent une desquamation régulière d'un endomètre plus mince et inhibent l'ovulation 5, 6
• Les COC offrent des bénéfices non contraceptifs incluant la régulation du cycle menstruel, la réduction de la ménorragie et de l'anémie associée 7
• Le temps jusqu'à l'échec thérapeutique est significativement plus court avec les COC : 32% d'échec comparé à 11% avec le SIU-LNG 1

Régimes spécifiques de COC

Formulations approuvées

• Les COC à faible dose (noréthistérone 1 mg + éthinylestradiol 20 mcg) sont efficaces mais moins que le SIU-LNG 2
• Les COC contenant du désogestrel/éthinylestradiol peuvent être utilisés en régime continu de 21 jours actifs, 2 jours inertes, puis 5 jours d'éthinylestradiol seul 8
• Les COC sont approuvés par la FDA pour les femmes ≥14-15 ans selon la formulation 7

Algorithme de gestion si échec des COC seuls

Lorsque la ménorragie persiste malgré les COC :

1. Première ligne : Ajouter l'acide tranexamique aux COC - 53% des cliniciens recommandent cette approche 7
2. Deuxième ligne : Passer au SIU-LNG - 51% des experts recommandent l'insertion d'un DIU si l'ajout d'acide tranexamique échoue 7
3. Troisième ligne : Combiner DDAVP + COC + acide tranexamique - pour les cas réfractaires 7

Agents progestatifs seuls pour la suppression menstruelle

Pendant les périodes thrombocytopéniques

• L'administration continue d'agents progestatifs est préférée aux COC pour supprimer la ménorragie pendant les périodes thrombocytopéniques, particulièrement pendant le traitement à l'asparaginase en raison de son état prothrombotique 7
• La médroxyprogestérone acétate est l'option préférable chez les patientes à haut risque d'embolie veineuse 7
• Les agents progestatifs ne doivent pas être utilisés >6 mois pour prévenir l'apparition de méningiomes 7

Noréthistérone pour suppression menstruelle

• La posologie typique de noréthistérone pour retarder les menstruations est 5 mg par voie orale 2-3 fois par jour, débutant 3 jours avant les règles attendues 9
• La noréthistérone doit être utilisée avec prudence chez les femmes ayant des antécédents de thromboembolie, thrombose veineuse profonde, hypertension non contrôlée, maladie cérébrovasculaire ou hypercoagulabilités 9
• La noréthistérone n'est PAS une méthode contraceptive - une contraception supplémentaire est nécessaire si sexuellement active 9

Considérations de sécurité importantes

Contre-indications des COC

• Les COC sont contre-indiqués chez les femmes avec antécédents de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire sans anticoagulation (catégorie 3-4 selon l'OMS) 7
• Les COC doivent être évités dans les 2 ans suivant les premières règles ou chez les patientes <14 ans, sauf indication clinique claire, en raison des préoccupations concernant la masse osseuse 7
• Chez les femmes avec migraine avec aura, les COC augmentent le risque d'AVC de 2-4 fois 7

Bénéfices non contraceptifs

• Réduction des risques de cancers colorectal, ovarien et endométrial chez les utilisatrices de COC 7
• Réduction de la formation de tumeurs ovariennes bénignes 7
• Les COC peuvent être combinés avec les antibiotiques de la classe des tétracyclines sans réduction de l'efficacité contraceptive 7

Pièges cliniques à éviter

• Ne pas s'attendre à une amélioration immédiate avec les COC - les essais contrôlés randomisés montrent une amélioration statistiquement significative seulement après 3 cycles 7
• Un examen pelvien et un frottis de Papanicolaou ne sont plus obligatoires avant d'initier les COC - une anamnèse approfondie et une mesure de la pression artérielle sont suffisantes 7
• Les saignements irréguliers avec les COC en régime continu peuvent être gérés avec un intervalle sans hormones de 3-4 jours consécutifs, mais pas pendant les 21 premiers jours et pas plus d'une fois par mois 7
• Toujours exclure une pathologie utérine sous-jacente (polypes, fibromes) si les saignements persistent malgré le traitement 7