Tratamiento Recomendado para Artritis Reumatoide
Inicie metotrexato inmediatamente al momento del diagnóstico como terapia de primera línea, con dosis inicial de al menos 15 mg semanales, combinado con glucocorticoides a dosis bajas como terapia puente, con el objetivo de alcanzar remisión o baja actividad de la enfermedad en 6 meses. 1
Estrategia de Tratamiento Inicial
Metotrexato como Ancla del Tratamiento
El metotrexato es el DMARD preferido para todos los pacientes con artritis reumatoide recién diagnosticada, tanto en enfermedad temprana (<6 meses) como establecida (≥6 meses). 2, 1
Dosis inicial óptima: Comience con 15 mg semanales por vía oral, NO menos de 10 mg semanales. 1, 3 La evidencia más reciente favorece dosis iniciales altas con titulación rápida para maximizar la respuesta sin comprometer la seguridad. 4
Titulación agresiva: Si la respuesta es inadecuada, aumente la dosis cada 6 semanas hasta 20-25 mg semanales según tolerancia. 3, 5
Vía de administración: Inicie con vía oral, pero considere cambiar a vía subcutánea si hay intolerancia gastrointestinal, falta de eficacia o problemas de adherencia. 3, 4 La vía subcutánea tiene mejor biodisponibilidad y perfil farmacodinámico. 4
Terapia Puente con Glucocorticoides
Agregue prednisona ≤10 mg/día (o equivalente) en pacientes con actividad moderada o alta al iniciar DMARDs. 2, 1
Duración limitada: Use glucocorticoides por <3 meses como "puente" hasta que el metotrexato alcance su efecto terapéutico completo. 2, 1
Reduzca rápidamente: Disminuya la dosis lo más pronto posible clínicamente para minimizar toxicidad a largo plazo, ya que no existen estudios de seguridad a largo plazo. 2, 1
Alternativas si Metotrexato está Contraindicado
- Si existe contraindicación o intolerancia temprana al metotrexato, use leflunomida o sulfasalazina como parte de la estrategia inicial. 2, 1
Monitoreo y Ajuste del Tratamiento
Frecuencia de Evaluación
Monitoree cada 1-3 meses en pacientes con enfermedad activa usando medidas estandarizadas (SDAI >11 o CDAI >10 indica actividad moderada). 2, 1
Punto de decisión a 3 meses: Si NO hay mejoría a los 3 meses, ajuste la terapia inmediatamente. 2, 1
Punto de decisión a 6 meses: Si NO se alcanza el objetivo terapéutico (remisión o baja actividad) a los 6 meses, DEBE ajustar la terapia. 2, 1
Objetivo Terapéutico
- Meta: remisión o baja actividad de la enfermedad en todos los pacientes. 2, 1 Este enfoque "treat-to-target" es superior al manejo no dirigido. 2, 5
Escalamiento a Terapia Biológica
Indicaciones para Agregar Biológicos
Agregue terapia biológica en pacientes con actividad moderada a severa que tienen respuesta inadecuada al metotrexato y/o otros DMARDs sintéticos convencionales. 1
Factores de mal pronóstico que favorecen escalamiento temprano incluyen: factor reumatoide o anti-CCP a niveles altos, actividad alta de la enfermedad, daño articular temprano, y falla a 2 DMARDs sintéticos convencionales. 2, 6
Estrategia de Combinación con Biológicos
Los biológicos DEBEN usarse en combinación con metotrexato cuando sea posible, ya que esta combinación es superior a la monoterapia biológica. 2, 1 La evidencia de alta calidad demuestra eficacia superior de inhibidores de TNF combinados con metotrexato versus monoterapia. 2
Opciones de primera línea: Inhibidores de TNF (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, infliximab) en combinación con metotrexato. 1
Mantenga la dosis de metotrexato al agregar un biológico; no es necesario ajustar la dosis de metotrexato cuando se inicia un antagonista de TNF. 3
Opciones tras Falla a Inhibidores de TNF
Si falla el primer inhibidor de TNF, considere rituximab (especialmente si ya recibió terapia con inhibidor de TNF) o tocilizumab (que ha demostrado superioridad sobre inhibidores de TNF en pacientes que ya reciben metotrexato/DMARDs). 2
Rituximab depleta células B CD19+ en 2 semanas, con depleción sostenida por al menos 6 meses en la mayoría de pacientes. 7 Puede usarse en combinación con metotrexato para artritis reumatoide refractaria.
Terapia de Combinación para Enfermedad Erosiva
En pacientes con factores de mal pronóstico (enfermedad erosiva, factor reumatoide alto, actividad alta), considere terapia triple desde el inicio: metotrexato 15 mg semanales + hidroxicloroquina 400 mg diarios, con consideración de agregar sulfasalazina. 6
Esta combinación es más efectiva que monoterapia con metotrexato en pacientes con factores de mal pronóstico. 6
Suplementación con Folato
Administre suplementación con folato rutinariamente a todos los pacientes tratados con metotrexato. 3
Dosis mínima recomendada: 5 mg de ácido fólico una vez por semana, separado de la dosis de metotrexato. 3
Monitoreo de Laboratorio
Antes de Iniciar Metotrexato
Obligatorio: Biometría hemática completa, transaminasas séricas, creatinina con cálculo de depuración de creatinina, y radiografía de tórax. 3
Recomendado: Pruebas serológicas para virus de hepatitis B y C, albúmina sérica. 3
En pacientes con historia de enfermedad respiratoria o síntomas respiratorios actuales, realice pruebas de función pulmonar con determinación de capacidad de difusión de monóxido de carbono. 3
Durante el Tratamiento con Metotrexato
Obligatorio: Biometría hemática completa, transaminasas séricas y creatinina. 3
Frecuencia: Al menos una vez al mes durante los primeros 3 meses, luego cada 4-12 semanas. 3
Reducción Gradual en Remisión
Si el paciente alcanza remisión persistente después de reducir glucocorticoides, considere reducir gradualmente los DMARDs biológicos, especialmente si se combinan con un DMARD sintético convencional. 1
En casos de remisión sostenida a largo plazo (≥1 año), puede considerarse reducción cautelosa de la dosis de DMARD sintético convencional. 1
Errores Críticos a Evitar
NO retrase el inicio de DMARDs: El tratamiento temprano con DMARDs se asocia con mejores resultados a largo plazo y reducción del daño articular. El retraso puede llevar a daño articular irreversible. 1, 6, 5
NO use monoterapia biológica cuando pueda combinarse con metotrexato: La terapia combinada es más efectiva. 2, 1
NO continúe glucocorticoides a largo plazo: Use solo como terapia puente a corto plazo debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo. 2, 1
NO use solo AINEs o corticosteroides: Estos proporcionan solo alivio sintomático sin modificación de la enfermedad y no previenen la progresión radiográfica. 6
NO subtrate pacientes con factores de mal pronóstico: La enfermedad erosiva y factor reumatoide alto requieren terapia de combinación agresiva desde el inicio. 6
NO continúe tratamiento inefectivo más allá de 6 meses: Si no se alcanza el objetivo terapéutico a los 6 meses, debe ajustarse la terapia obligatoriamente. 2, 1