What sedation options are recommended for patients with liver insufficiency?

Sedación en Pacientes con Insuficiencia Hepática

Agente Sedante de Primera Línea

El propofol es el agente sedante preferido para pacientes con insuficiencia hepática debido a su perfil farmacocinético favorable, corta duración de acción e impacto mínimo sobre la encefalopatía hepática 1, 2. Este agente permite una titulación precisa del nivel de sedación y sus efectos terminan rápidamente cuando se suspende la infusión 3, 2.

Ventajas del Propofol en Insuficiencia Hepática:

• Vida media biológica corta que minimiza el riesgo de acumulación 2
• Bajo riesgo de precipitar encefalopatía hepática comparado con benzodiazepinas 1, 2
• Fácil titulación para lograr el nivel deseado de sedación 3
• Recuperación rápida y con mente clara al suspender la infusión 4, 3

Precauciones Importantes con Propofol:

• La administración prolongada en pacientes con insuficiencia hepática no ha sido completamente evaluada 5
• Puede causar hipotensión significativa, especialmente con bolos rápidos 5
• En pacientes con presión intracraneal elevada (común en falla hepática aguda), usar infusión lenta o bolos de aproximadamente 20 mg cada 10 segundos para evitar disminuciones en la presión de perfusión cerebral 5
• Los déficits de volumen deben corregirse antes de la administración 5

Agentes que Deben Evitarse

Benzodiazepinas - CONTRAINDICADAS

Las benzodiazepinas deben evitarse en pacientes con insuficiencia hepática debido a sus efectos deletéreos sobre la encefalopatía 1, 6. La evidencia es contundente:

• Un metaanálisis de 8 ensayos clínicos (736 pacientes) demostró que el flumazenil redujo los puntajes de encefalopatía, sugiriendo un efecto dañino de las benzodiazepinas en esta población 1, 6
• Tienen depuración retardada por el hígado en falla 1, 6
• Si absolutamente deben usarse (por ejemplo, para control de convulsiones), solo administrar dosis mínimas 1, 6

Excepción limitada: En pacientes con enfermedad renal (no hepática) en diálisis, el diazepam y midazolam pueden usarse sin ajuste de dosis ya que se metabolizan en el hígado 7. Sin embargo, esto NO aplica para pacientes con insuficiencia hepática.

Dexmedetomidina - Usar con Extrema Precaución

• Su metabolismo es exclusivamente hepático 1, 8, 6
• Los pacientes con disfunción hepática severa tienen depuración alterada y pueden experimentar emergencia prolongada 7
• Requiere reducción significativa de dosis y monitoreo estrecho 8
• Puede causar hipotensión y bradicardia, comprometiendo aún más la perfusión hepática 7

Algoritmo de Sedación Basado en Grado de Encefalopatía

Evaluación Inicial:

• Determinar el grado de encefalopatía usando escala estandarizada 1
• Evaluar función sintética hepática (INR, albúmina, bilirrubina) 2
• Identificar hallazgos neuropsiquiátricos sugestivos de encefalopatía 2

Estrategia de Sedación por Grado:

Grado I-II (Encefalopatía Leve):

• Sedación mínima o ninguna si es posible 1
• Para procedimientos endoscópicos, considerar realizarlos sin sedación para eliminar riesgos 2
• Si se requiere sedación: propofol en dosis bajas, iniciando con infusión lenta 1, 5

Grado III-IV (Encefalopatía Severa):

• Intubar para protección de vía aérea cuando Glasgow < 8 1, 6
• Usar propofol para sedación 1, 6
• Elevación de cabecera a 30 grados 1
• Configuración ventilatoria protectora 1
• Si hay convulsiones, usar fenitoína en lugar de benzodiazepinas 1, 6

Dosificación Específica de Propofol en UCI

Para pacientes intubados y ventilados mecánicamente con insuficiencia hepática 5:

• Inicio: Comenzar con infusión continua lenta de 5 mcg/kg/min (0.3 mg/kg/h) para minimizar hipotensión 5
• Titulación: Aumentar en incrementos de 5-10 mcg/kg/min cada 5 minutos hasta lograr el efecto deseado 5
• Mantenimiento: La mayoría requiere 5-50 mcg/kg/min (0.3-3 mg/kg/h) 5
• Límite máximo: No exceder 4 mg/kg/hora a menos que los beneficios superen los riesgos 5
• Bolos: Usar solo 10-20 mg para aumentar rápidamente la profundidad en pacientes donde la hipotensión no sea probable 5

Ajustes Importantes:

• Reducir dosis si el paciente ha recibido narcóticos en dosis altas 5
• Los pacientes ancianos, debilitados o ASA-PS III-IV pueden tener respuestas hemodinámicas exageradas 5
• Evitar la discontinuación abrupta antes del destete; puede resultar en despertar rápido con ansiedad y agitación 5

Monitoreo Requerido

• Monitoreo continuo de saturación de oxígeno, presión arterial y nivel de conciencia 1, 8
• Evaluación regular de signos de empeoramiento de encefalopatía 1, 8
• Evaluación diaria del nivel de sedación y función del SNC durante el mantenimiento para determinar la dosis mínima requerida 5
• Perfil de lípidos sanguíneos si la infusión es prolongada (propofol contiene 0.1 g de grasa por mL) 5

Trampas Comunes y Cómo Evitarlas

• NO usar sedación excesiva que pueda enmascarar deterioro neurológico o empeorar la encefalopatía 1, 6
• NO usar sedantes para manejar agitación sin primero abordar los factores precipitantes de encefalopatía 6
• NO confundir las guías de falla hepática aguda con enfermedad hepática crónica: lactulosa/rifaximina se evitan en falla hepática aguda pero son terapia estándar en cirrosis 6
• NO administrar bolos rápidos de propofol en pacientes con compromiso hemodinámico o depleción de volumen 5
• La sedación basada en protocolos que minimiza profundidad y duración reduce la morbilidad y mortalidad general 1, 8

Consideraciones para Procedimientos Endoscópicos

• En pacientes apropiadamente seleccionados, la administración de propofol dirigida por gastroenterólogo parece segura 2
• El propofol es preferido sobre benzodiazepinas y opioides para sedación endoscópica en enfermedad hepática avanzada 2
• Evaluar la posibilidad de realizar esofagogastroduodenoscopia diagnóstica sin sedación cuando sea factible 2