Sedantes Recomendados en Insuficiencia Hepática
El propofol es el sedante de primera línea recomendado para pacientes con insuficiencia hepática debido a su perfil farmacocinético favorable, acción de corta duración e impacto mínimo sobre la encefalopatía hepática. 1, 2
Agente de Primera Elección
Propofol es el sedante preferido según las recomendaciones de la American Association for the Study of Liver Diseases y la American Society of Anesthesiologists por las siguientes razones 1, 2:
- Perfil farmacocinético favorable que no se ve significativamente afectado por la disfunción hepática 1
- Acción de corta duración que permite titulación precisa y recuperación rápida 1
- No causa deterioro agudo de la encefalopatía mínima, a diferencia de las benzodiazepinas 3
- Tiempo de recuperación significativamente mejor: 7.8±2.9 minutos versus 18.4±6.7 minutos con midazolam 3
- Puede ayudar a reducir el flujo sanguíneo cerebral en pacientes con encefalopatía de alto grado (grados 3-4) 1
Un estudio controlado aleatorizado demostró que el propofol para endoscopia digestiva alta no causa deterioro agudo de la encefalopatía hepática mínima en pacientes con cirrosis, mientras que el midazolam sí lo hace 3.
Agentes que DEBEN Evitarse
Benzodiazepinas (Contraindicadas)
Las benzodiazepinas están contraindicadas en insuficiencia hepática según la American Association for the Study of Liver Diseases y la European Association for the Study of the Liver 1, 4:
- Efectos deletéreos sobre la encefalopatía demostrados en un metaanálisis de 8 ensayos clínicos (736 pacientes) donde flumazenil mejoró los puntajes de encefalopatía, evidenciando el daño causado por benzodiazepinas 1, 4
- Depuración retardada por el hígado insuficiente, resultando en acumulación 1, 4
- Riesgo de "dose-stacking" especialmente con clordiazepóxido, donde la acumulación del fármaco no metabolizado puede causar sedación profunda y prolongada de inicio tardío 5
- Si absolutamente necesarias (ej. control de convulsiones), usar solo dosis mínimas 1, 4
Dexmedetomidina (Usar con Extrema Precaución)
- Metabolismo exclusivamente hepático, requiriendo reducción significativa de dosis y monitoreo estrecho 1, 2, 4
Otros Agentes a Evitar
- Droperidol: riesgo de prolongación del QT e hipotensión que compromete la perfusión hepática 2
- Metoclopramida y otros psicotrópicos: pueden precipitar o empeorar la encefalopatía 4
Opioides: Consideraciones Especiales
Si se requieren opioides, deben usarse con extrema precaución 6, 7:
- Reducir la dosis inicial y aumentar los intervalos entre dosis 6, 7
- Evitar petidina (meperidina): metabolitos tóxicos con eliminación lenta 7
- Evitar codeína y tramadol: dependen de biotransformación hepática a metabolitos activos, resultando en efecto analgésico reducido 7
- Morfina, oxicodona, hidromorfona: aumento importante en biodisponibilidad oral y disminución del aclaramiento; requieren dosis menores e intervalos más largos 7
- Fentanilo, sufentanilo, remifentanilo: farmacocinética no afectada en enfermedad hepática, pero aún requieren monitoreo cuidadoso 7
- Todos los opioides pueden precipitar o agravar la encefalopatía hepática, requiriendo uso cauteloso 6, 7
Algoritmo de Sedación Según Grado de Encefalopatía
Evaluación Inicial
- Evaluar el grado de encefalopatía usando escala estandarizada 1
Estrategia de Sedación por Grado
Grado I-II (Encefalopatía Leve):
- Sedación mínima o ninguna si es posible 1
- Si se requiere sedación: propofol con dosis titulada cuidadosamente 1, 2
Grado III-IV (Encefalopatía Severa):
- Intubar para protección de la vía aérea cuando Glasgow <8 1, 4
- Usar propofol para sedación 1, 4
- Ventilación mecánica protectora con elevación de la cabeza a 30 grados 1, 2
- Para convulsiones: usar fenitoína, NO benzodiazepinas 1, 4
Monitoreo Requerido
- Monitoreo continuo de saturación de oxígeno, presión arterial y nivel de conciencia 1, 2
- Evaluación regular de signos de empeoramiento de la encefalopatía 1, 2
- Evitar sedación excesiva que pueda enmascarar deterioro neurológico 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
- NO usar sedantes para manejar agitación sin primero abordar los factores precipitantes de la encefalopatía 4
- NO confundir las guías de insuficiencia hepática aguda con enfermedad hepática crónica: lactulosa/rifaximina se evitan en insuficiencia hepática aguda pero son terapia estándar en cirrosis 4
- La sedación basada en protocolos que minimiza profundidad y duración reduce la morbimortalidad general 1, 2
- Si el propofol está contraindicado y la sedación es absolutamente necesaria, considerar opioides de acción corta con reducción significativa de dosis y monitoreo cuidadoso 1