What is the recommended approach to sedation in patients with liver disease?

Sedación en Pacientes con Hepatopatía

Recomendación Principal

El propofol es el agente sedante de primera línea para pacientes con enfermedad hepática debido a su perfil farmacocinético favorable, corta duración de acción e impacto mínimo en la encefalopatía hepática, mientras que las benzodiazepinas deben evitarse por sus efectos deletéreos sobre la encefalopatía. 1, 2, 3

Agentes de Primera Línea

Propofol (Preferido)

• El propofol es el sedante preferido en pacientes con insuficiencia hepática por su metabolismo predecible, vida media corta y mínimo impacto en la encefalopatía hepática 1, 2, 3
• Logra sedación adecuada más rápidamente (3.6 minutos vs 7.3 minutos con midazolam/meperidina) y recuperación más rápida (34.9 minutos vs 51.6 minutos) 3
• Los pacientes cirróticos sedados con propofol reportan mayor satisfacción y retorno más rápido a la función basal comparado con benzodiazepinas 3
• Puede ayudar a reducir el flujo sanguíneo cerebral en pacientes con encefalopatía de alto grado (grados 3-4), aunque su efectividad no ha sido definitivamente probada 2

Dexmedetomidina (Segunda Línea)

• La dexmedetomidina debe usarse con extrema precaución ya que su metabolismo es exclusivamente hepático 1, 2, 4
• Requiere reducción significativa de dosis en pacientes con cirrosis 1
• Solo debe considerarse cuando el propofol está contraindicado y con monitoreo cuidadoso 1, 4

Agentes que Deben Evitarse

Benzodiazepinas (Contraindicadas)

• Las benzodiazepinas deben evitarse en pacientes con hepatopatía crónica por sus efectos deletéreos sobre la encefalopatía hepática 1, 2, 4
• Un metaanálisis de 8 ensayos clínicos (736 pacientes) demostró que el flumazenil redujo los puntajes de encefalopatía, sugiriendo un efecto dañino de las benzodiazepinas en esta población 1, 2
• Si deben usarse (por ejemplo, para control de convulsiones), solo administrar dosis mínimas debido a su depuración retardada por el hígado insuficiente 1, 2
• El diazepam y midazolam se metabolizan en el hígado y no requieren ajuste de dosis en pacientes renales, pero esto no aplica para hepatópatas 5

Droperidol

• Debe evitarse por riesgo de prolongación del QTc e hipotensión, que puede comprometer aún más la perfusión hepática 5, 4
• La FDA agregó una advertencia de caja negra indicando que solo debe usarse cuando los fármacos de primera línea no tienen éxito 5

Manejo de Opioides

• Los opioides deben evitarse o minimizarse debido al riesgo sinérgico con otros sedantes y el potencial de empeorar la encefalopatía 1
• Si son críticos para el control del dolor, usar dosis bajas con ajustes frecuentes y titulación según el estado mental 1
• La morfina requiere ajustes específicos: aumentar el intervalo de dosificación 1.5 a 2 veces en pacientes cirróticos y reducir la dosis 5
• La oxicodona oral debe iniciarse a dosis más bajas en pacientes con cirrosis 5
• El fentanilo se ve afectado por cambios en el flujo sanguíneo hepático 5
• Los pacientes que reciben medicamentos para el dolor antes de la sedación deben continuarlos a menos que se observen efectos adversos o signos de sobredosis 1

Algoritmo de Decisión Basado en Grado de Encefalopatía

Encefalopatía Grado I-II (West Haven)

• Sedación mínima o nula si es posible 1, 2, 4
• Si se requiere sedación, usar propofol en dosis reducidas con monitoreo continuo 1

Encefalopatía Grado III-IV o Glasgow <8

• Intubación para protección de la vía aérea antes de cualquier sedación 1, 2
• Propofol como agente de primera línea para sedación 1, 2
• Ventilación mecánica con configuración protectora y elevación de la cabeza a 30 grados 2
• Para convulsiones, usar fenitoína en lugar de benzodiazepinas 2

Monitoreo Requerido

• Monitoreo continuo obligatorio de saturación de oxígeno, presión arterial y nivel de conciencia 1, 2, 4
• Evaluación regular de signos de empeoramiento de la encefalopatía 1, 2, 4
• Monitoreo de niveles de amonio cuando estén disponibles 6
• Evaluación de parámetros metabólicos incluyendo creatinina sérica y electrolitos 6

Errores Comunes a Evitar

• No usar sedación excesiva que pueda enmascarar deterioro neurológico o empeorar la encefalopatía 1, 2, 4
• No usar benzodiazepinas como agentes de primera línea en pacientes con cirrosis o encefalopatía 1, 2, 4
• No usar dexmedetomidina sin reducción significativa de dosis en insuficiencia hepática 1, 4
• No discontinuar abruptamente la infusión de propofol durante el destete de ventilación mecánica 1
• La sedación basada en protocolos que minimiza la profundidad y duración reduce la morbilidad y mortalidad general 2, 4

Consideraciones Especiales para Procedimientos Endoscópicos

• En endoscopia digestiva alta para tamizaje de várices, el propofol administrado por enfermeras bajo supervisión del endoscopista es eficaz y bien tolerado 3
• El propofol ofrece ventajas sobre la combinación midazolam/meperidina en pacientes cirróticos durante procedimientos endoscópicos 3
• La combinación tradicional de opioides y benzodiazepinas debe evitarse en favor del propofol en esta población 5, 3