Метформин при сниженной функции печени
Прямая рекомендация
Метформин можно безопасно использовать у пациентов с компенсированным циррозом печени и сохранной функцией почек, но он противопоказан при декомпенсированном циррозе, особенно при сопутствующем нарушении функции почек, из-за риска лактат-ацидоза. 1
Ключевые принципы назначения
При компенсированном циррозе (Child-Pugh класс A)
- Метформин разрешен у взрослых с компенсированным циррозом при условии сохранной функции почек (eGFR ≥45 мл/мин/1,73 м²) 1
- Необходим регулярный мониторинг функции почек каждые 3-6 месяцев, так как пациенты с заболеваниями печени имеют повышенный риск ухудшения почечной функции 2
- Метформин улучшает уровень АЛТ и может обеспечивать защитный эффект против гепатоцеллюлярной карциномы по данным наблюдательных исследований 1
При декомпенсированном циррозе
- Метформин противопоказан при декомпенсированном циррозе (Child-Pugh класс B-C), особенно при сопутствующем нарушении функции почек 1
- Риск метформин-ассоциированного лактат-ацидоза значительно возрастает при печеночной декомпенсации из-за нарушения окислительного фосфорилирования и снижения клиренса лактата 1
- FDA-инструкция четко указывает: "Использование метформина у пациентов с печеночной недостаточностью ассоциировано с некоторыми случаями лактат-ацидоза. Метформин не рекомендуется пациентам с печеночной недостаточностью" 3
Механизм риска при печеночной дисфункции
- Метформин может вызывать лактат-ацидоз через нарушение окислительного фосфорилирования 1
- Риск метформин-ассоциированного лактат-ацидоза повышается при нарушении функции почек и печеночной декомпенсации, особенно когда оба состояния присутствуют одновременно 1
- Пациенты с циррозом, особенно с энцефалопатией, могут иметь артериальную гипоксемию, что повышает риск развития лактат-ацидоза 4
Важное уточнение: метформин не гепатотоксичен
- Метформин не вызывает и не усугубляет повреждение печени и часто полезен при неалкогольной жировой болезни печени 4
- Повышение трансаминаз само по себе не является противопоказанием к применению метформина 4
- Рутинный мониторинг трансаминаз до или во время терапии метформином не обоснован, так как метформин не считается гепатотоксичным 4
- Фармакокинетика метформина у пациентов с хроническими заболеваниями печени существенно не отличается от пациентов без заболеваний печени 5
Обязательная временная отмена метформина
Метформин должен быть немедленно отменен при развитии острых состояний, даже у пациентов с компенсированным циррозом 6, 3:
- Серьезные инфекции, сепсис 6, 3
- Дегидратация, рвота, диарея 6, 3
- Острая сердечная недостаточность с гипоперфузией/гипоксемией 3
- Кишечная непроходимость 7
- Любое острое заболевание, которое может нарушить функцию почек или печени 7, 6
Алгоритм принятия решения
Шаг 1: Оцените степень печеночной недостаточности (Child-Pugh класс)
- Класс A (компенсированный) → переходите к шагу 2
- Класс B-C (декомпенсированный) → метформин противопоказан 1
Шаг 2: Оцените функцию почек (eGFR)
- eGFR ≥45 мл/мин/1,73 м² → метформин можно использовать в стандартной дозе 1
- eGFR 30-44 мл/мин/1,73 м² → максимальная доза 1000 мг/сутки 2
- eGFR <30 мл/мин/1,73 м² → метформин противопоказан 3
Шаг 3: Исключите дополнительные факторы риска
- Активное употребление алкоголя → избегайте метформина 3, 4
- Гипоксические состояния (дыхательная недостаточность) → метформин противопоказан 3
- Острые заболевания → временно отмените метформин 6, 3
Шаг 4: Мониторинг
- eGFR каждые 3-6 месяцев 2
- Уровень витамина B12 каждые 2-3 года 3
- Обучение пациента правилам отмены при острых заболеваниях 6
Распространенные ошибки
Ошибка: Отказ от метформина при любом повышении трансаминаз
- Правильно: Повышение трансаминаз при неалкогольной жировой болезни печени не является противопоказанием 4
Ошибка: Продолжение метформина при развитии острого заболевания у пациента с циррозом
Ошибка: Использование метформина при декомпенсированном циррозе с нормальной функцией почек