Bloqueo Neuromuscular en Insuficiencia Hepática
Recomendación Principal
En pacientes con insuficiencia hepática que requieren bloqueo neuromuscular, se debe utilizar atracurio o cisatracurio como agentes de primera línea, ya que su eliminación es independiente de la función hepática y renal. 1, 2
Fundamento Farmacológico
Metabolismo Independiente de Órganos
El atracurio y cisatracurio se inactivan mediante dos mecanismos que no dependen de la función hepática o renal: hidrólisis por esterasas plasmáticas y eliminación de Hofmann. 1, 2, 3
La disfunción renal o hepática no afecta la duración del bloqueo con estos agentes, lo que los hace ideales para pacientes con insuficiencia hepática. 1, 2
El cisatracurio es un isómero del atracurio con menor tendencia a producir degranulación de mastocitos y efectos cardiovasculares mínimos. 1
Evidencia Clínica en Insuficiencia Hepática
En un estudio de 10 pacientes con insuficiencia hepática fulminante que recibieron infusiones de atracurio durante 38-217 horas, la farmacocinética y farmacodinamia fueron casi normales, con un aclaramiento medio de 8.6 ml/min/kg y recuperación del tren de cuatro al 75% en 63 minutos. 4
Durante trasplante hepático, el atracurio mantuvo un bloqueo neuromuscular efectivo con una tasa de infusión media de 0.38 mg/kg/h, sin diferencias significativas respecto a pacientes con función hepática normal. 5
Los estudios comparativos muestran que la recuperación del tren de cuatro >0.7 ocurre dentro de 34-85 minutos después de la discontinuación del cisatracurio, independientemente de la función orgánica. 1, 2
Agentes a Evitar en Insuficiencia Hepática
Vecuronium
El vecuronium debe usarse con extrema precaución o evitarse en pacientes con insuficiencia hepática. 1, 2
Hasta el 50% de una dosis se excreta en la bilis, por lo que los pacientes con insuficiencia hepática requieren dosis reducidas para mantener el bloqueo adecuado. 1
El vecuronium 0.2 mg/kg tiene una duración de acción significativamente más prolongada en pacientes cirróticos comparado con pacientes sanos. 6
El aclaramiento del vecuronium está reducido en pacientes cirróticos con amplia variabilidad en la duración de acción después de inyecciones repetidas. 2
Pancuronium
El pancuronium está contraindicado en insuficiencia hepática debido a su duración de acción prolongada. 1, 2
En pacientes con insuficiencia renal o cirrosis, los efectos del pancuronium se prolongan debido al aumento de su vida media de eliminación y la disminución del aclaramiento de su metabolito 3-hidroxipancuronium, que tiene un tercio a la mitad de la actividad del compuesto original. 1
Rocuronium
El rocuronium se excreta principalmente por el hígado, y su duración de acción puede prolongarse en mayor medida en pacientes con enfermedad hepática que en pacientes con enfermedad renal. 7
Un tiempo de recuperación del rocuronium >150 minutos después de la reperfusión del injerto hepático tiene un valor predictivo positivo del 100% para disfunción primaria del injerto. 8
Protocolo de Dosificación
Cisatracurio (Agente Preferido)
Dosis de bolo inicial: 0.1-0.2 mg/kg produce parálisis en promedio de 2.5 minutos. 1
Infusión de mantenimiento: Iniciar a 2.5-3 μg/kg/min (rango: 2-8 μg/kg/min), ajustando según monitoreo del tren de cuatro. 1, 2
Ventaja sobre atracurio: El cisatracurio produce menos laudanosina que el atracurio (concentraciones pico de 16-21 ng/mL vs niveles más altos con atracurio), haciéndolo más seguro para uso prolongado. 2
Atracurium (Alternativa Aceptable)
Dosis de bolo inicial: 0.5 mg/kg. 3
Infusión de mantenimiento: 0.6 mg/kg/h (10 μg/kg/min). 2
Precaución: Puede causar liberación de histamina en dosis altas, con potenciales efectos cardiovasculares adversos. 1, 9, 3
Monitoreo Obligatorio
Estimulación del Nervio Periférico
Se debe utilizar un estimulador de nervio periférico en todos los pacientes que reciben bloqueo neuromuscular, particularmente en insuficiencia hepática. 2, 10
El monitoreo del tren de cuatro (TOF) es el método más confiable para evaluar el grado de bloqueo neuromuscular. 2
Meta terapéutica: Mantener un conteo de TOF de 1-2 contracciones de 4 para lograr parálisis adecuada evitando bloqueo excesivo. 2
La recuperación se define como una relación TOF >0.7. 2
Consideración Especial: Laudanosina
La laudanosina, un producto de degradación de la eliminación de Hofmann del atracurio, se metaboliza por el hígado y puede acumularse en pacientes con insuficiencia hepática. 1, 2
En pacientes con insuficiencia hepática fulminante, la vida media de la laudanosina fue de 38.5 horas en no sobrevivientes comparado con 5.3 horas en pacientes con trasplante exitoso. 4
A pesar de niveles de laudanosina de hasta 6,860 ng/mL, no se observaron efectos neurológicos centrales adversos atribuibles a la laudanosina en estudios clínicos. 4
Solo ha habido un reporte de un paciente quirúrgico que tuvo una convulsión mientras recibía atracurio. 1
Consideraciones para Uso Prolongado en UCI
Estrategia de Infusión Continua
La infusión continua es preferible sobre las dosis en bolo intermitente para mantener un bloqueo neuromuscular estable mientras se minimiza la exposición total al fármaco. 2
En estudios de UCI, las tasas de infusión promedio de cisatracurio fueron aproximadamente 3 μg/kg/min (rango: 0.5-10.2) para lograr bloqueo neuromuscular adecuado. 10
Los requerimientos de dosis pueden aumentar o disminuir con el tiempo, requiriendo ajustes individualizados. 10
Prevención de Complicaciones
Considerar "vacaciones farmacológicas" diarias (suspender los bloqueantes neuromusculares hasta que la condición clínica requiera reinicio) para disminuir la incidencia del síndrome de miopatía cuadripléjica adquirida (AQMS). 2
Esto es particularmente importante en pacientes que también reciben corticosteroides, ya que la combinación aumenta el riesgo de debilidad prolongada y miopatía. 2
Discontinuar los bloqueantes neuromusculares tan pronto como sea clínicamente factible para minimizar complicaciones. 2
Limitaciones del Conocimiento
El uso de cisatracurio en UCI por más de 6 días no ha sido estudiado. 10
Los efectos de la hemofiltración, hemodiálisis y hemoperfusión sobre los niveles plasmáticos de cisatracurio y sus metabolitos son desconocidos. 10
Las concentraciones de metabolitos (plasma y tejidos) pueden ser más altas en pacientes de UCI con insuficiencia renal o hepática en comparación con pacientes con función orgánica normal. 10
Sedación y Analgesia Concomitante
Antes de iniciar el bloqueo neuromuscular, los pacientes deben recibir medicación con fármacos sedantes y analgésicos para proporcionar sedación y analgesia adecuadas. 1
Los bloqueantes neuromusculares no tienen efectos sedantes o analgésicos; la sedación y analgesia deben mantenerse durante todo el período de parálisis. 1