Reposición de Albúmina en Paracentesis
Para paracentesis de gran volumen (>5 litros), se debe administrar albúmina al 20-25% a una dosis de 8 g por litro de ascitis removida, infundida después de completar el procedimiento.
Protocolo de Reposición Según Volumen
Paracentesis >5 Litros
- La administración de albúmina es obligatoria cuando se extraen más de 5 litros de ascitis 1, 2
- Dosis estándar: 8 g de albúmina por litro de ascitis removida 1, 2
- Utilizar solución de albúmina al 20% o 25% 1
- Administrar después de completar la paracentesis, no durante el procedimiento 1, 2
- Ejemplo práctico: para 10 litros de ascitis, administrar 80 g de albúmina (equivalente a 400 ml de albúmina al 20%) 2
Paracentesis <5 Litros
- La albúmina no es obligatoria para volúmenes menores de 5 litros 1
- Considerar albúmina (8 g/L) en pacientes de alto riesgo: aquellos con insuficiencia hepática aguda sobre crónica o alto riesgo de lesión renal aguda post-paracentesis 2
- El International Ascites Club recomienda expansores plasmáticos sintéticos si se usa alguno, aunque esto se basa en consenso más que en evidencia sólida 1
Superioridad de la Albúmina vs Alternativas
La albúmina es superior a otros expansores de volumen en múltiples desenlaces clínicos:
- Reduce la disfunción circulatoria post-paracentesis en 61% comparado con otros expansores (OR 0.39; IC 95% 0.27-0.55) 3
- Disminuye la hiponatremia en 42% (OR 0.58; IC 95% 0.39-0.87) 3
- Reduce la mortalidad en 36% comparado con tratamientos alternativos (OR 0.64; IC 95% 0.41-0.98) 3
- La disfunción circulatoria post-paracentesis ocurre en 18.5% con albúmina versus 34.4-37.8% con otros expansores 2
Evidencia Contra Alternativas
Los expansores artificiales no son equivalentes a la albúmina:
- Dextran-40 causa mayor activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y no previene efectivamente la disfunción circulatoria 4
- Midodrina (vasoconstrictor oral) es significativamente inferior: la disfunción circulatoria ocurre en 60% con midodrina versus 31% con albúmina 5, 6
- Muchos expansores artificiales (poligelina, dextrano, hidroxietilalmidón) han sido restringidos por la Agencia Europea de Medicamentos debido a riesgos de transmisión de priones, reacciones alérgicas, y deterioro renal 1
Racionalidad Clínica
Fisiopatología de la Disfunción Circulatoria Post-Paracentesis
La paracentesis de gran volumen causa cambios hemodinámicos significativos 1:
- Reducción marcada de la presión intraabdominal y de la vena cava inferior 1
- Disminución de la presión auricular derecha y aumento del gasto cardíaco (máximo a las 3 horas) 1
- Sin reposición de coloides, la presión capilar pulmonar continúa cayendo después de 6 horas 1
- La presión arterial disminuye en promedio <8 mmHg 1
Consecuencias de No Usar Albúmina
La falta de expansión de volumen conduce a:
- Disfunción circulatoria post-paracentesis con deterioro de la función renal 1
- Alteraciones electrolíticas, especialmente hiponatremia 1, 3
- Activación marcada del sistema renina-angiotensina-aldosterona 1
- Mayor tasa de complicaciones relacionadas con el hígado 1
Consideraciones Prácticas del Procedimiento
Técnica de Drenaje
- Drenar la ascitis completamente en una sola sesión, tan rápido como sea posible durante 1-4 horas 2
- No existe límite superior de volumen para paracentesis única si se administra albúmina apropiadamente 2
- Usar guía ultrasonográfica cuando esté disponible para reducir eventos adversos 2
- Insertar la aguja en el cuadrante inferior izquierdo (preferiblemente) o derecho usando técnica en "Z" 2
- Utilizar cánula con múltiples perforaciones laterales para prevenir obstrucción 1, 2
Monitoreo Post-Procedimiento
- No dejar el drenaje colocado durante la noche 2
- Reiniciar diuréticos dentro de 1-2 días después de la paracentesis 1
- La reintroducción de diuréticos no aumenta el riesgo de disfunción circulatoria post-paracentesis 1
Trampas Comunes a Evitar
No limitar artificialmente la velocidad de drenaje por preocupaciones de inestabilidad hemodinámica: estudios demuestran que remover >10 litros en 2-4 horas causa solo cambios mínimos de presión arterial (<8 mmHg) 2
No retener paracentesis por coagulopatía o trombocitopenia: la corrección rutinaria de INR o recuento plaquetario no está recomendada, incluso con INR hasta 8.7 o plaquetas tan bajas como 19×10³/μL 2
No usar dosis reducidas de albúmina para ahorrar costos sin evidencia sólida: aunque un estudio piloto pequeño sugirió que 4 g/L podría ser equivalente a 8 g/L 7, las guías internacionales mantienen la recomendación de 8 g/L basándose en la totalidad de la evidencia 1, 2
No confundir con el protocolo de peritonitis bacteriana espontánea: en ese contexto se usa un régimen diferente (1.5 g/kg dentro de 6 horas del diagnóstico, seguido de 1 g/kg en día 3) 1, 2
Análisis Costo-Efectividad
Aunque la albúmina es más costosa que alternativas, estudios demuestran 1: