Terapia per la psoriasi in età pediatrica
Approccio terapeutico topico di prima linea
Per i bambini di età ≥12 anni con psoriasi a placche da lieve a moderata, la terapia combinata con calcipotriol/betametasone dipropionato applicata una volta al giorno rappresenta il trattamento raccomandato, con efficacia e sicurezza dimostrate. 1
Terapia combinata calcipotriol/betametasone
L'unguento calcipotriol/betametasone dipropionato applicato una volta al giorno per un massimo di 4 settimane è raccomandato per bambini ≥12 anni con psoriasi a placche da lieve a moderata (Raccomandazione di forza B, evidenza di livello I-II). 1
Per la psoriasi del cuoio capelluto, la sospensione calcipotriol/betametasone dipropionato applicata una volta al giorno per un massimo di 8 settimane è raccomandata per bambini ≥12 anni (Raccomandazione di forza B, evidenza di livello II). 1
Negli studi clinici, il 58% dei pazienti pediatrici (12-17 anni) ha ottenuto la clearance della malattia del cuoio capelluto dopo 8 settimane, con buona tollerabilità. 1
Il prurito iniziale (65% dei pazienti) si riduce significativamente al 10% alla fine del trattamento. 1
Analoghi della vitamina D in monoterapia
Il calcipotriol/calcipotriene in monoterapia è sicuro ed efficace nei bambini di tutte le età, con funzione di risparmio di corticosteroidi. 1
Dosaggi massimi raccomandati per prevenire l'ipercalcemia: 50 g/settimana/m² per calcipotriol e 100 g/settimana/m² per calcipotriene. 1
Negli studi su bambini di 3-14 anni trattati con calcipotriol due volte al giorno per 8 settimane, il 65% ha ottenuto clearance completa o risultati eccellenti. 1
L'occlusione del calcipotriene applicato su ampie superfici corporee non è raccomandata per il rischio teorico di aumentato assorbimento di calcio e ipercalcemia (Raccomandazione di forza B). 1
Terapia topica per aree sensibili
Viso e aree genitali
Il tacrolimus 0,1% unguento è raccomandato per uso off-label come monoterapia per la psoriasi pediatrica del viso e della regione genitale (Raccomandazione di forza C, evidenza di livello II-III). 1, 2
Negli studi su bambini di 6-15 anni con psoriasi facciale o inversa, la clearance o il miglioramento eccellente è stato raggiunto entro 30 giorni nell'88% dei pazienti che hanno continuato il trattamento. 1
In una serie di casi, la clearance completa della psoriasi facciale è stata ottenuta entro 72 ore con tacrolimus 0,1%. 1
Il pimecrolimus ha dimostrato clearance della psoriasi genitale e perioculare in bambini di 10 anni dopo 3 settimane di utilizzo. 1
Corticosteroidi topici per aree sensibili
I corticosteroidi di classe V/VI (come idrocortisone 2,5%) sono specificamente raccomandati per l'applicazione facciale nei pazienti pediatrici. 2
Nei neonati e bambini piccoli (0-6 anni), utilizzare solo corticosteroidi a bassa potenza come idrocortisone 1% o 2,5% crema, evitando completamente i corticosteroidi ad alta o ultra-alta potenza per il rischio di soppressione dell'asse HPA. 2
Terapia rotazionale e risparmio di steroidi
La terapia rotazionale con analoghi della vitamina D topici, inibitori della calcineurina topici, emollienti, terapie a base di catrame e corticosteroidi topici può essere considerata nei bambini come regime di risparmio di steroidi (Raccomandazione di forza C, evidenza di livello II). 1
Un approccio comune prevede l'applicazione di corticosteroidi topici nei fine settimana e calcitriol topico nei giorni feriali dopo le prime 2 settimane di terapia combinata. 1
L'uso di emollienti (allo stesso momento o in momenti diversi della giornata) con calcipotriene topico può essere considerato per ridurre l'irritazione e migliorare l'efficacia (Raccomandazione di forza C). 1, 2
Altre opzioni topiche
Tazarotene
L'uso off-label di tazarotene topico può essere raccomandato come monoterapia o in combinazione con corticosteroidi topici per il trattamento della psoriasi cutanea o ungueale pediatrica localizzata (Raccomandazione di forza C). 1
Gli effetti avversi (bruciore, prurito, eritema) sono comuni e spesso correlati alla concentrazione, quindi il tazarotene è spesso utilizzato in combinazione con corticosteroidi topici. 1
Il tazarotene è teratogeno e deve essere evitato nelle pazienti in gravidanza o utilizzato con estrema cautela solo dopo counseling negli adolescenti in età fertile. 1, 2
Terapie sistemiche per psoriasi moderata-grave
Metotrexato
- Il metotrexato è il farmaco sistemico più comunemente utilizzato per la psoriasi pediatrica da moderata a grave. 2, 3
Biologici: Etanercept
L'etanercept 0,8 mg/kg (fino a un massimo di 50 mg per dose) una volta alla settimana è approvato dalla FDA per la psoriasi a placche pediatrica da moderata a grave in bambini di 4-17 anni. 4
Nello studio pivotal su 211 bambini (4-17 anni), il 57% ha raggiunto PASI 75 a 12 settimane con etanercept vs 11% con placebo. 4
Il 52% ha ottenuto una valutazione sPGA di "clear" o "almost clear" vs 13% con placebo. 4
Il 65% dei pazienti che hanno raggiunto PASI 75 alla settimana 36 ha mantenuto la risposta alla settimana 48 con etanercept continuo vs 49% con placebo. 4
I pazienti arruolati avevano psoriasi da moderata a grave (sPGA ≥3, coinvolgimento ≥10% della superficie corporea, PASI ≥12) e erano candidati per fototerapia o terapia sistemica. 4
Fototerapia
- La fototerapia UVB a banda stretta è raccomandata per la psoriasi a placche e guttata pediatrica da moderata a grave. 2
Altri agenti sistemici
Ciclosporina e acitretina hanno uso limitato nei bambini per minore tollerabilità e tossicità cumulative. 3, 5
L'acitretina deve essere evitata o utilizzata con estrema cautela negli adolescenti in età fertile per i rischi di teratogenicità. 2
Considerazioni sulla sicurezza e monitoraggio
Corticosteroidi topici
I neonati e bambini piccoli (0-6 anni) sono particolarmente vulnerabili alla soppressione dell'asse HPA per il loro elevato rapporto superficie corporea/volume. 2
Prescrivere quantità limitate di steroidi ad alta potenza con istruzioni chiare sull'applicazione per prevenire l'uso eccessivo e gli effetti avversi. 2
Le riacutizzazioni di rimbalzo rappresentano un rischio significativo quando i corticosteroidi ad alta potenza vengono interrotti bruscamente. 2
Il monitoraggio regolare da parte di un dermatologo è essenziale per garantire l'uso corretto e prevenire effetti avversi nei bambini che ricevono corticosteroidi topici. 2
Analoghi della vitamina D
Il monitoraggio dei metaboliti della vitamina D può essere considerato durante la terapia con calcipotriene/calcipotriol quando applicato su ampie superfici corporee (Raccomandazione di forza B, evidenza di livello I-II). 1
A qualsiasi età, gli analoghi della vitamina D devono essere usati con cautela nei pazienti con disturbi del metabolismo del calcio o malattia renale. 1
Inibitori della calcineurina topici
- Non esistono evidenze che suggeriscano una relazione causale tra tacrolimus o pimecrolimus topici e linfoma o carcinoma cutaneo non melanoma nei pazienti pediatrici con dermatite atopica (indicazione approvata). 1
Algoritmo terapeutico pratico
Psoriasi lieve localizzata (bambini <12 anni): Iniziare con calcipotriol monoterapia o corticosteroidi a bassa-media potenza. 1
Psoriasi lieve-moderata (bambini ≥12 anni): Utilizzare calcipotriol/betametasone combinato una volta al giorno per 4 settimane (8 settimane per cuoio capelluto). 1
Viso/genitali (tutte le età): Preferire tacrolimus 0,1% o corticosteroidi a bassa potenza. 1, 2
Dopo controllo iniziale: Passare a terapia rotazionale con analoghi vitamina D nei giorni feriali e corticosteroidi nei fine settimana. 1
Psoriasi moderata-grave o refrattaria: Considerare fototerapia UVB a banda stretta, metotrexato o etanercept (≥4 anni). 2, 4, 3
Mantenimento a lungo termine: Utilizzare la dose efficace più bassa con la terapia meno tossica. 2