Manejo Farmacológico del Insomnio
Tratamiento de Primera Línea
La terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento inicial para todos los adulos con insomnio crónico antes de considerar cualquier farmacoterapia. 1, 2, 3
- La TCC-I demuestra eficacia superior a largo plazo con mínimos efectos adversos comparada con opciones farmacológicas 1, 3
- Los componentes efectivos incluyen terapia de restricción del sueño, control de estímulos, educación sobre higiene del sueño y reestructuración cognitiva 3
- La farmacoterapia solo debe considerarse cuando los pacientes no pueden acceder a TCC-I, no responden a ella, o como complemento temporal 1, 2
Opciones Farmacológicas (Segunda Línea)
Agonistas de Receptores Benzodiazepínicos (Primera Opción Farmacológica)
Los agonistas de receptores benzodiazepínicos de acción corta/intermedia o ramelteon son los medicamentos de primera línea cuando la farmacoterapia es necesaria. 1, 2
Para Insomnio de Inicio del Sueño:
- Zaleplon 10 mg - específicamente para dificultad para conciliar el sueño 4, 2
- Zolpidem 10 mg (5 mg en ancianos) - para inicio y mantenimiento del sueño 2, 5
- Triazolam 0.25 mg - aunque se asocia con ansiedad de rebote y no se considera primera línea 2
- Ramelteon 8 mg - agonista de melatonina para inicio del sueño 4, 2
Para Insomnio de Mantenimiento del Sueño:
- Eszopiclone 2-3 mg - para inicio y mantenimiento del sueño, con estudios de hasta 6 meses 2, 6
- Temazepam 15 mg - para inicio y mantenimiento del sueño 4, 2
- Zolpidem 10 mg (5 mg en ancianos) - también efectivo para mantenimiento 2, 5
Antidepresivos Sedantes (Segunda Opción Farmacológica)
- Doxepina líquida 3-6 mg - específicamente para insomnio de mantenimiento del sueño, especialmente en pacientes con depresión/ansiedad comórbida 1, 2
- Suvorexant (antagonista de receptores de orexina) - para insomnio de mantenimiento del sueño 2
Medicamentos NO Recomendados
La Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda específicamente NO usar los siguientes agentes: 4, 2, 3
- Trazodona - no recomendada para insomnio de inicio o mantenimiento 4, 2
- Difenhidramina y otros antihistamínicos de venta libre - falta de datos de eficacia y preocupaciones de seguridad, especialmente sedación diurna y delirio en ancianos 4, 2, 3
- Melatonina - evidencia insuficiente de eficacia 4, 2
- Valeriana y otros suplementos herbales - evidencia insuficiente 4, 2
- Tiagabina - no recomendada 4, 2
- Triptófano - no recomendado 4
- Barbitúricos e hidrato de cloral - no recomendados 2
- Antipsicóticos - no usar como primera línea debido a efectos metabólicos problemáticos 3
Algoritmo de Selección de Tratamiento
Paso 1: Implementar TCC-I
- Iniciar con TCC-I como intervención primaria para todos los pacientes 1, 3
- Evaluar respuesta después de 4-8 semanas 3
Paso 2: Si TCC-I es Insuficiente o No Disponible
- Para dificultad de inicio del sueño: Considerar zaleplon, ramelteon, zolpidem o triazolam 2
- Para mantenimiento del sueño: Considerar eszopiclone, zolpidem, temazepam, doxepina o suvorexant 2
Paso 3: Si Medicamentos de Primera Línea Fallan
- Considerar agonistas alternativos de receptores benzodiazepínicos 2
- Considerar antidepresivos sedantes si hay depresión/ansiedad comórbida 2
Consideraciones Especiales
Pacientes Ancianos
- Usar dosis más bajas de todos los medicamentos debido a mayor sensibilidad a efectos secundarios 1
- Zolpidem máximo 5 mg en ancianos 2, 5
- Mayor riesgo de caídas, deterioro cognitivo y conductas complejas del sueño 2
Pacientes con Historia de Abuso de Sustancias
Duración del Tratamiento
- Uso a corto plazo preferido (típicamente menos de 4 semanas para insomnio agudo) 3, 7
- El tratamiento farmacológico a corto plazo debe suplementarse con terapias conductuales y cognitivas cuando sea posible 2
- Evaluar eficacia después de 1-2 semanas de inicio del tratamiento 1
Monitoreo y Seguimiento
- Evaluar efectividad y efectos secundarios regularmente, especialmente durante el período inicial de tratamiento 2
- La prescripción a largo plazo debe incluir seguimiento consistente y monitoreo de efectos adversos 1
- Si el insomnio persiste más de 7-10 días de tratamiento, evaluar trastornos del sueño subyacentes como apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas y trastornos del ritmo circadiano 2
Trampas Comunes a Evitar
- No usar agentes sedantes sin considerar sus efectos específicos en el inicio versus mantenimiento del sueño 2
- No combinar múltiples medicamentos sedantes - aumenta significativamente los riesgos de conductas complejas del sueño, deterioro cognitivo, caídas y fracturas 2
- No continuar farmacoterapia a largo plazo sin reevaluación periódica 2, 3
- No prescribir sin implementar técnicas de TCC-I junto con la medicación 2, 3
- No ignorar interacciones medicamentosas y contraindicaciones 2
- No administrar zolpidem con o inmediatamente después de una comida - reduce la absorción y retrasa el inicio de acción 5
Advertencias de Seguridad Críticas
- Todos los hipnóticos conllevan riesgos incluyendo deterioro diurno, conductas complejas del sueño (conducir dormido, caminar dormido), caídas, fracturas y deterioro cognitivo, particularmente en pacientes ancianos 2
- Las benzodiazepinas deben evitarse en adultos mayores y aquellos con deterioro cognitivo 2
- Las benzodiazepinas de acción prolongada conllevan mayores riesgos sin beneficio claro 3