Evaluación del Gasto Urinario en Paciente Pediátrico
Este paciente requiere evaluación urgente para descartar retención urinaria con rebosamiento, infección del tracto urinario, y causas neurológicas agudas que expliquen el cambio en el patrón de eliminación urinaria.
Cálculo Inmediato del Balance de Líquidos
El balance de líquidos debe calcularse restando el volumen eliminado del volumen administrado, con evaluación del estado de hidratación clínica y medición del residuo post-miccional si hay sospecha de retención. 1
- Volumen administrado menos volumen eliminado = balance neto de líquidos 1
- Un balance positivo significativo (>10% del peso corporal) sugiere retención de líquidos o disminución del gasto urinario 1
- El gasto urinario normal en pediatría es 1-2 ml/kg/hora; calcule el gasto esperado basado en el peso del paciente 2
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Mida el residuo post-miccional mediante cateterización o ultrasonido vesical para descartar retención urinaria, que puede presentarse con incontinencia paradójica por rebosamiento. 1
- Obtenga uroanálisis y urocultivo inmediatamente, ya que las infecciones del tracto urinario ocurren en 15-60% de pacientes con condiciones neurológicas y pueden causar cambios agudos en el nivel de conciencia y deterioro neurológico 3
- Evalúe signos de deshidratación: mucosas secas, turgencia cutánea disminuida, taquicardia, hipotensión 4
- Descarte impactación fecal mediante examen abdominal y rectal, ya que la constipación empeora independientemente la retención urinaria y la incontinencia 5, 1
Causas Críticas a Descartar
Si hay cambio neurológico agudo (alteración del estado mental, nuevos déficits motores, aumento de espasticidad), obtenga resonancia magnética cerebral y espinal de emergencia para excluir accidente cerebrovascular agudo, hemorragia, compresión medular, hidrocefalia o lesiones estructurales nuevas. 3
- Cualquier deterioro neurológico súbito requiere neuroimagen urgente, ya que el accidente cerebrovascular o patología de médula espinal requieren intervención tiempo-dependiente 3
- Nunca asuma que los síntomas nuevos son "solo parte de una condición crónica" si el paciente tiene parálisis cerebral u otra condición neurológica estática, ya que estas son no-progresivas por definición 3
- Evalúe medicamentos recién iniciados (benzodiazepinas, gabapentinoides) que pueden causar retención urinaria o sedación 1
Manejo Según Hallazgos
Si hay retención urinaria confirmada (residuo >100 ml o >20% de capacidad vesical esperada):
- Cateterización intermitente limpia es el estándar de oro, preferible a catéter permanente debido al alto riesgo de infección del tracto urinario con catéteres permanentes 3, 2
- Evite la maniobra de Credé (compresión manual vesical), que está obsoleta y debe abandonarse 2
- Considere tamsulosina si hay hipertrofia prostática benigna o disfunción del cuello vesical 1
Si hay infección del tracto urinario:
- Inicie antibióticos apropiados según antibiograma 3
- Asegure hidratación adecuada con líquidos intravenosos si es necesario 4
- Reevalúe después de tratar la infección, ya que muchos síntomas urinarios se resolverán 3
Si hay constipación/impactación fecal:
- Trate agresivamente con laxantes osmóticos (polietilenglicol, lactulosa) o estimulantes (bisacodyl, senna) como agentes de primera línea 1
- La impactación fecal empeora independientemente la incontinencia urinaria y retención; los antimuscarínicos empeorarán la constipación si se prescriben 5, 1
- Considere estimulación perianal digital o extracción fecal si es necesario 2
Manejo de Líquidos y Electrolitos
La depleción de líquidos y electrolitos ocurre frecuentemente en pacientes con diarrea; administre líquidos y electrolitos apropiados, ya que el uso de medicamentos antidiarreicos no excluye la necesidad de terapia de líquidos y electrolitos. 4
- Mantenga ingesta alta de líquidos durante el día con disminución en la noche para apoyar el programa de continencia 5
- Monitoree electrolitos séricos, especialmente en pacientes con derivaciones gastrointestinales urinarias que pueden desarrollar acidosis metabólica hiperclorémica 6
Trampas Comunes a Evitar
- No retrase la neuroimagen si hay cualquier cambio neurológico agudo, incluso sutil 3
- No asuma que la incontinencia nueva es "normal" sin investigar causas reversibles (infección del tracto urinario, retención con rebosamiento, constipación) 3, 5
- No use catéteres permanentes como primera línea debido al riesgo extremadamente alto de infección del tracto urinario; use cateterización intermitente limpia 3, 2
- No prescriba antimuscarínicos para vejiga hiperactiva sin antes descartar retención urinaria y tratar la constipación, ya que estos medicamentos empeorarán ambas condiciones 1, 5