¿Qué es el tratamiento inicial para la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)?
El tratamiento inicial de la AIJ depende del subtipo específico de la enfermedad, pero en general se recomienda iniciar con AINEs y/o inyecciones intraarticulares de glucocorticoides, seguidos de metotrexato como DMARD de primera línea si hay respuesta inadecuada, reservando los DMARDs biológicos para casos refractarios. 1
Artritis Idiopática Juvenil Oligoarticular
- Se recomienda fuertemente iniciar con inyecciones intraarticulares de glucocorticoides (IAGCs) como parte de la terapia inicial. 1
- Los AINEs programados se recomiendan condicionalmente como parte de la terapia inicial, aunque su eficacia es limitada (15-17.3% de respuesta completa) y funcionan principalmente como terapia puente hasta lograr las IAGCs. 2
- El ibuprofeno debe considerarse sobre el naproxeno como AINE de primera línea debido a su mejor perfil de seguridad, aunque ambos tienen eficacia similar. 2
- Los glucocorticoides orales se recomiendan condicionalmente en contra como parte de la terapia inicial. 1
- Si hay respuesta inadecuada a AINEs y/o IAGCs, se recomiendan fuertemente los DMARDs sintéticos convencionales, siendo el metotrexato el agente preferido condicionalmente. 1
- Los DMARDs biológicos se recomiendan fuertemente solo si hay respuesta inadecuada o intolerancia a AINEs y/o IAGCs y al menos un DMARD sintético convencional. 1
Artritis Idiopática Juvenil Poliarticular
- Se recomienda fuertemente iniciar terapia con un DMARD sobre monoterapia con AINEs. 3
- La monoterapia con metotrexato se recomienda condicionalmente como terapia inicial sobre la terapia triple con DMARDs. 3
- El metotrexato subcutáneo se recomienda condicionalmente sobre el metotrexato oral. 1
Pacientes sin factores de riesgo:
Pacientes con factores de riesgo:
- Se recomienda condicionalmente iniciar terapia con un DMARD sobre un biológico, aunque se reconoce que hay situaciones donde la terapia biológica inicial puede ser preferida. 3, 1
- La terapia biológica inicial puede considerarse para pacientes con factores de riesgo e involucramiento de articulaciones de alto riesgo (columna cervical, muñeca o cadera), alta actividad de la enfermedad, y/o aquellos juzgados por su médico como de alto riesgo de daño articular discapacitante. 3, 1
- Los factores de riesgo incluyen: anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico positivos, factor reumatoide positivo, o presencia de daño articular. 3
Artritis Idiopática Juvenil Sistémica sin Síndrome de Activación Macrofágica (SAM)
- Los AINEs se recomiendan condicionalmente como monoterapia inicial. 3
- Los glucocorticoides orales se recomiendan condicionalmente en contra como monoterapia inicial. 3
- Los DMARDs sintéticos convencionales se recomiendan fuertemente en contra como monoterapia inicial. 3
- Los DMARDs biológicos (inhibidores de IL-1 e IL-6) se recomiendan condicionalmente como monoterapia inicial, sin agente preferido. 3
- Los inhibidores de IL-1 e IL-6 se recomiendan fuertemente sobre DMARDs sintéticos convencionales únicos o en combinación para respuesta inadecuada o intolerancia a AINEs y/o glucocorticoides. 3
- Los inhibidores de IL-1 e IL-6 han revolucionado el tratamiento de la AIJ sistémica, siendo mucho más efectivos que los tratamientos previos como corticosteroides, metotrexato e inhibidores de TNF. 4
Consideraciones Adicionales sobre Glucocorticoides
- La terapia puente con glucocorticoides orales por curso limitado (<3 meses) durante el inicio o escalamiento de terapia se recomienda condicionalmente en pacientes con actividad de enfermedad alta o moderada. 3, 5
- La terapia puente puede ser de mayor utilidad en el contexto de movilidad limitada y/o síntomas significativos. 3
- Se recomienda condicionalmente en contra de la terapia puente con glucocorticoides orales en pacientes con baja actividad de enfermedad. 3
- Se recomienda fuertemente en contra de agregar glucocorticoides crónicos en dosis bajas, independientemente de los factores de riesgo o actividad de la enfermedad. 3
Trampas Comunes a Evitar
- No se debe descartar el dolor articular de inicio insidioso como simple sobreuso sin descartar artritis inflamatoria, ya que la terapia temprana con DMARDs es crucial para prevenir daño articular permanente. 5
- Los glucocorticoides orales prolongados no deben usarse como monoterapia para condiciones inflamatorias, ya que son solo para uso puente a corto plazo (<3 meses). 5
- Un ensayo adecuado de metotrexato se considera de 3 meses, aunque cambiar o agregar terapia puede ser apropiado si no hay respuesta o es mínima después de 6-8 semanas. 3, 1
- El inicio temprano del tratamiento es crítico para mejorar los resultados a largo plazo y prevenir daño articular permanente. 1