¿Qué es la Enfermedad de Still?
La enfermedad de Still es un síndrome autoinflamatorio que se presenta en dos formas según la edad de inicio: la artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs) cuando comienza antes de los 16 años, y la enfermedad de Still del adulto (AOSD) cuando inicia después de esta edad; ambas son consideradas la misma enfermedad que ocurre en diferentes etapas de la vida. 1
Definición y Clasificación
La enfermedad de Still representa un continuum de la misma entidad patológica que se manifiesta a diferentes edades 1:
- En niños: Se denomina artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs), definida como artritis de etiología desconocida con inicio antes de los 16 años y duración mínima de 6 semanas 1
- En adultos: Se conoce como enfermedad de Still del adulto (AOSD), con características clínicas prácticamente idénticas 1
- Evidencia de continuidad: La European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) y la Paediatric Rheumatology European Society (PReS) reconocen formalmente que AIJs y AOSD son la misma enfermedad, denominándola conjuntamente "enfermedad de Still" 1, 2
Manifestaciones Clínicas Cardinales
El diagnóstico se basa en cuatro manifestaciones fundamentales 2:
Fiebre Característica
- Patrón febril: Fiebre recurrente en picos, típicamente cotidiana (quotidian), que distingue esta condición de otras enfermedades febriles 2
- La fiebre puede preceder a las manifestaciones articulares 2
Manifestaciones Cutáneas
- Erupción característica: Exantema evanescente de color salmón, maculopapular, que frecuentemente acompaña los picos febriles 2
- Esta erupción es transitoria y puede aparecer y desaparecer rápidamente 2
Afectación Articular
- Artralgia/artritis: Puede variar desde dolor articular hasta artritis franca con inflamación articular 2
- La artritis puede no estar presente al inicio, pero eventualmente se desarrolla en la mayoría de los casos 1
Inflamación Sistémica Marcada
- Elevación de reactantes de fase aguda: ESR y PCR marcadamente elevados 2
- Leucocitosis: Con predominio de neutrófilos 2
- Hiperferritinemia: Niveles de ferritina sérica extremadamente elevados, frecuentemente superiores a 1000 ng/mL, siendo un hallazgo característico 2
Manifestaciones Adicionales Frecuentes
Compromiso de Órganos
- Serositis: Puede incluir pericarditis, pleuritis o peritonitis 2
- Hepatoesplenomegalia: Con elevación de enzimas hepáticas (transaminitis) 2
- Linfadenopatía: Agrandamiento generalizado de ganglios linfáticos 2
Hallazgos de Laboratorio
- Trombocitosis: Elevación del recuento plaquetario durante la inflamación activa 2
- Anemia: Frecuentemente presente 2
- Hipoalbuminemia: Niveles bajos de albúmina 2
- Elevación de LDH: Lactato deshidrogenasa elevada 2
Fisiopatología
La enfermedad de Still es considerada un síndrome autoinflamatorio complejo y poligénico 1:
- Predominio de inmunidad innata: El sistema inmune innato juega un papel prominente en ambas formas de la enfermedad 1
- Sobreexpresión de citocinas inflamatorias: Incluyendo interleucina-1 (IL-1), IL-6, IL-18 y proteínas de unión a calcio 1
- Respuesta a inhibidores de citocinas: La respuesta dramática a la inhibición de IL-1 e IL-6 respalda el papel central de estas citocinas 1
- Asociaciones genéticas: Hallazgos similares de asociaciones con alelos HLA y polimorfismos de genes de citocinas indican que AIJs y AOSD son indistinguibles a nivel genético 1
Complicaciones Potencialmente Mortales
Síndrome de Activación Macrofágica (SAM)
- Frecuencia: Ocurre en 11.9-36% de pacientes con AIJs y representa la principal causa de mortalidad 2
- Manifestaciones clínicas: Fiebre alta persistente, hepatoesplenomegalia, citopenias, coagulopatía e hiperferritinemia 2
- Mortalidad: Aproximadamente 10% de los casos de SAM resultan en muerte 1
- Biomarcadores prometedores: IL-18, biomarcadores relacionados con interferón-γ (CXCL9 y actividad de adenosina desaminasa 2) y células T activadas son biomarcadores diagnósticos prometedores para SAM 1
Otras Complicaciones Graves
- Hepatitis fulminante: Puede ocurrir de forma aguda con potencial de insuficiencia hepática 2
- Miocarditis: Inflamación cardíaca con riesgo de insuficiencia cardíaca 2
Importancia del Diagnóstico Temprano
- Impacto en mortalidad: El tratamiento inmunosupresor temprano se asocia con reducción de la mortalidad, tanto en adultos como en niños 1
- Prevención de daño articular: El inicio rápido de terapia apropiada es de importancia crítica para prevenir daño permanente y mejorar los resultados 1
- Calidad de vida: Todas las formas de artritis idiopática juvenil se asocian con disminución de la calidad de vida relacionada con la salud y riesgo de daño articular permanente 1
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Caveat Clínico Principal
El diagnóstico de la enfermedad de Still es principalmente clínico, ya que no existe una prueba diagnóstica específica 1. La confirmación requiere la presencia de las manifestaciones cardinales junto con la exclusión de otras causas conocidas de artritis y fiebre 1, 3.
Biomarcadores Diagnósticos
Los biomarcadores más relevantes para ambas condiciones incluyen ferritina, proteínas S100 (S100A8/A9 y A12) e IL-18, aunque se necesita evidencia adicional para validar su robustez en la práctica clínica diaria 1