¿Qué es la enfermedad de Still?
La enfermedad de Still es un trastorno inflamatorio sistémico raro que representa una única entidad patológica que afecta tanto a niños (anteriormente llamada artritis idiopática juvenil sistémica) como a adultos (enfermedad de Still del adulto), caracterizada por fiebre alta en picos, erupción evanescente, artralgia/artritis e inflamación sistémica marcada. 1
Definición y Reconocimiento Histórico
La enfermedad fue descrita por primera vez en 1897 por George Still en niños, y posteriormente en 1971 por Eric Bywaters en adultos con presentación similar. 1 Las guías EULAR/PReS de 2024 establecen definitivamente que la artritis idiopática juvenil sistémica (AIJs) y la enfermedad de Still del adulto (AOSD) son la misma enfermedad, debiendo designarse con un solo nombre: enfermedad de Still. 1
Epidemiología
- La enfermedad afecta aproximadamente 0.16 por 100,000 habitantes. 1
- Las mujeres se ven afectadas ligeramente más que los hombres (aproximadamente 60% son mujeres). 1, 2
- Tres cuartos de los pacientes desarrollan la enfermedad entre los 16-35 años de edad, con una distribución bimodal mostrando picos a los 15-25 años y 36-46 años. 1, 2
Características Clínicas Cardinales para Diagnóstico Rápido
Punto crítico: La artritis NO es requerida para el diagnóstico. 1, 2 Las cuatro manifestaciones cardinales son:
1. Fiebre
- Temperatura ≥39°C (102.2°F) con patrón característico en picos (cotidiano o doble-cotidiano) durante al menos 7 días. 1, 2
2. Erupción Cutánea
- Erupción evanescente color salmón-rosado (eritematosa) que es transitoria y frecuentemente coincide con los picos febriles, involucrando preferentemente el tronco. 1, 2
- Puede presentarse también como urticaria en algunos casos. 1
3. Manifestaciones Musculoesqueléticas
- Artralgia o mialgia usualmente está presente y es suficiente para el diagnóstico. 1, 2
- La artritis franca es de apoyo pero NO necesaria para el diagnóstico y típicamente aparece más tarde (retraso mediano de 1 mes después del inicio de la enfermedad, rango 0 a varios meses). 1, 2
4. Inflamación Sistémica Marcada
- Leucocitosis neutrofílica, VSG elevada, PCR sérica y ferritina elevadas. 1
- Hiperferritinemia con niveles extremadamente elevados, frecuentemente excediendo 1000 ng/mL. 3
Manifestaciones Adicionales Comunes
- Serositis (pericarditis, pleuritis o peritonitis) puede estar presente. 1, 3
- Hepatoesplenomegalia con pruebas de función hepática elevadas. 1, 3
- Linfadenopatía generalizada se observa frecuentemente. 3
- Afectación multiorgánica puede ocurrir. 1
Enfoque Diagnóstico
Criterios de Clasificación
- Los criterios de Yamaguchi son los más ampliamente utilizados y validados tanto en niños como en adultos con alta sensibilidad. 1, 2
- Notablemente, la artritis no es obligatoria en los criterios de Yamaguchi, alineándose con el entendimiento actual. 1, 2
Biomarcadores Diagnósticos
- La elevación marcada de IL-18 sérica y/o proteínas S100 (calprotectina) apoya fuertemente el diagnóstico y debe medirse si está disponible. 1, 2
- La ferritina muy elevada (>1000 ng/mL) es característica. 3
Exclusión de Diagnósticos Diferenciales
El diagnóstico es clínico y requiere exclusión de enfermedades infecciosas, neoplásicas y otras enfermedades autoinmunes. 1 Los síndromes virales pueden excluirse si los síntomas persisten más de 3 meses. 1
Complicaciones Potencialmente Mortales
Síndrome de Activación Macrofágica (SAM)
- El SAM es la complicación más grave y potencialmente mortal, ocurriendo en 11.9-36% de los pacientes y representando la principal causa de mortalidad. 3, 4
- Puede ocurrir al inicio de la enfermedad, durante el tratamiento, o incluso cuando la enfermedad está en remisión, especialmente en el contexto de infección. 2
- Los médicos que manejan la enfermedad de Still deben mantener siempre alta vigilancia para SAM, monitorear con análisis de laboratorio adecuados y estar preparados para ajustar rápidamente el tratamiento. 2
Otras Complicaciones Graves
- Hepatitis fulminante puede ocurrir agudamente con potencial de insuficiencia hepática. 1, 3
- Miocarditis (inflamación cardíaca) con riesgo de insuficiencia cardíaca. 1, 3
- Coagulación intravascular diseminada (CID). 1
- Enfermedad pulmonar asociada a Still es una preocupación específica reciente en niños. 1
Patogénesis
La etiología es desconocida, pero los avances en la comprensión identificaron un papel clave para la sobreproducción de IL-1, IL-6 e IL-18, posiblemente secundaria a desregulación de las actividades del inflamasoma y desregulación de la inmunidad innata. 1 Algunos autores incluyen la enfermedad de Still en el espectro de trastornos autoinflamatorios sistémicos no familiares (poligénicos). 1
Objetivos Terapéuticos Modernos
- El objetivo final del manejo de la enfermedad de Still es la remisión libre de medicamentos, lo cual es realista para una proporción sustancial de pacientes con terapias biológicas modernas. 2
- El objetivo primario es la enfermedad clínicamente inactiva (ECI) sin glucocorticoides, definida como ausencia de síntomas relacionados con la enfermedad de Still y VSG o PCR normales. 2
- La remisión se define como un período de al menos 6 meses con ECI. 1
- La estrategia terapéutica óptima se basa en el uso temprano de inhibidores de IL-1 o IL-6 asociados con glucocorticoides de corta duración. 1, 2
Pronóstico y Evolución
La enfermedad presenta heterogeneidad fenotípica con dos fenotipos principales: un fenotipo inflamatorio más sistémico y un fenotipo articular crónico, con o sin características sistémicas residuales. 1 El diagnóstico y tratamiento tempranos son cruciales, ya que el tratamiento inmunosupresor temprano se asocia con reducción de la mortalidad tanto en adultos como en niños. 1