Síndrome del Seno Carotídeo: Manejo
Para el síndrome del seno carotídeo cardioinhibitorio o mixto, el marcapasos cardíaco permanente de doble cámara es el tratamiento de elección, reduciendo la recurrencia de síncope en un 76% en comparación con terapia médica o ningún tratamiento. 1
Diagnóstico Inicial
El síndrome del seno carotídeo se diagnostica mediante masaje del seno carotídeo que reproduce los síntomas clínicos del paciente, con criterios específicos: 1, 2
- Respuesta cardioinhibitoria: asistolia ≥3 segundos o bloqueo AV 1, 2
- Respuesta vasodepresora: caída de presión arterial sistólica ≥50 mmHg 1, 2
- Respuesta mixta: combinación de ambas 1, 2
Técnica Correcta del Masaje
El masaje debe realizarse secuencialmente sobre las arterias carótidas derecha e izquierda, primero en posición supina y luego en posición vertical, durante 5-10 segundos cada lado, con monitoreo continuo electrocardiográfico latido a latido y medición continua de presión arterial. 1, 2 La posición vertical es crucial ya que hasta un tercio de los casos pueden perderse si solo se realiza en posición supina. 2
Contraindicaciones: soplo carotídeo audible, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio en los 3 meses previos, a menos que el Doppler carotídeo excluya estenosis significativa. 1
Estrategia de Tratamiento por Subtipo
Síndrome Cardioinhibitorio o Mixto
El marcapasos cardíaco permanente es razonable (Clase IIa, Nivel de Evidencia B-R) y constituye la terapia de primera línea. 1 Los ensayos controlados abiertos demuestran una reducción del riesgo relativo del 76% en la recurrencia de síncope con implantación de marcapasos, con períodos de observación de hasta 5 años. 1
Tipo de marcapasos: Puede ser razonable implantar un marcapasos de doble cámara (Clase IIb, Nivel de Evidencia B-R), ya que puede prevenir el compromiso hemodinámico y mejorar la recurrencia de síntomas en adultos mayores que pueden tener disfunción concomitante del nodo sinusal o enfermedad del sistema de conducción. 1
Recurrencia post-marcapasos: Aproximadamente 20% de los pacientes experimentan recurrencia de síncope en 5 años después del implante del marcapasos. 3
Síndrome Vasodepresor Puro
El manejo del componente vasodepresor es más desafiante y frecuentemente poco gratificante: 3
- El marcapasos tiene menos beneficio en pacientes con prueba de mesa basculante positiva que induce respuesta vasodepresora. 1
- Las medidas terapéuticas alternativas incluyen la descontinuación o reducción de medicamentos hipotensores. 3
- No existen ensayos clínicos controlados apropiadamente diseñados que comparen el marcapasos con terapia médica para este subtipo. 4
Diferenciación del Componente Dominante
Para determinar si el componente cardioinhibitorio o vasodepresor es dominante, se puede administrar atropina intravenosa (0.02 mg/kg) y repetir el masaje del seno carotídeo: 2
- Si el síncope no se reproduce después de atropina → el componente cardioinhibitorio era dominante (el marcapasos será efectivo) 2
- Si el síncope se reproduce después de atropina → el componente vasodepresor es determinante principal (el marcapasos será menos efectivo) 2
Consideraciones Clínicas Importantes
Población Objetivo
- Ocurre más comúnmente en hombres >40 años de edad 1, 2
- Debe considerarse en todos los pacientes >40 años con síncope de etiología desconocida después de la evaluación inicial 2, 3
Presentación Clínica
Los pacientes pueden presentar: 3, 5
- Síncope recurrente sin pródromos (25% han sufrido fracturas, 93% sin pródromo) 5
- Caídas inexplicables recurrentes (algunos pacientes niegan síncope pero tienen pérdida de conciencia presenciada durante el masaje) 5
- Movimientos de cabeza precipitan síntomas en 47% 5
- Estímulos vagales precipitan síntomas en 73% 5
Advertencias Importantes
- Hipersensibilidad del seno carotídeo (respuesta positiva al masaje sin síntomas) NO debe asumirse que responderá al marcapasos; solo el síndrome del seno carotídeo (con reproducción de síntomas) justifica tratamiento. 3
- El masaje del seno carotídeo conlleva un pequeño riesgo de tromboembolismo. 3
- La evidencia proviene principalmente de ensayos abiertos controlados, no de grandes ensayos aleatorizados controlados, lo que introduce posible sesgo de determinación de resultados. 1