¿Qué es el Síndrome del Seno Carotídeo?
El síndrome del seno carotídeo es una causa neuralmente mediada de síncope que ocurre cuando la estimulación del seno carotídeo produce una respuesta refleja anormal caracterizada por bradicardia (cardioinhibición), hipotensión (vasodepresión), o ambas, resultando en pérdida transitoria del conocimiento. 1
Definición y Clasificación
El síndrome del seno carotídeo debe distinguirse de la hipersensibilidad del seno carotídeo, que es simplemente una respuesta anormal sin síntomas asociados. 1, 2
Dos Formas Clínicas Principales:
Síndrome del seno carotídeo espontáneo:
- El síncope ocurre en relación temporal cercana con manipulación mecánica accidental de los senos carotídeos (por ejemplo, al girar la cabeza, afeitarse, o usar corbatas apretadas) 1
- Es raro y representa solo aproximadamente el 1% de todas las causas de síncope 1
- Los síntomas pueden reproducirse mediante masaje del seno carotídeo 1
Síndrome del seno carotídeo inducido:
- Se diagnostica cuando el masaje del seno carotídeo produce una respuesta anormal y reproduce los síntomas espontáneos del paciente, pero sin una relación temporal clara con manipulación carotídea 1
- Puede ser responsable de muchos casos de síncope o caídas inexplicadas en personas mayores 1
Componentes Fisiopatológicos
El síndrome tiene dos componentes reflejos distintos que pueden presentarse solos o combinados: 1, 3
Componente cardioinhibitorio:
- Resulta del aumento del tono parasimpático 1
- Se manifiesta por asistolia de más de 3 segundos debido a paro sinusal o bloqueo auriculoventricular 1, 3
- Representa aproximadamente el 29% de los casos 4
Componente vasodepresor:
- Secundario a reducción de la actividad simpática que resulta en pérdida del tono vascular 1
- Se define como caída de la presión arterial sistólica ≥50 mmHg independiente de cambios en la frecuencia cardíaca 1, 3
- Representa aproximadamente el 37% de los casos 4
Forma mixta:
Características Clínicas
Presentación Típica:
- Afecta predominantemente a personas mayores (edad promedio 74-81 años) 4, 5
- Los síntomas incluyen síncope recurrente, mareos, o caídas inexplicadas 6, 4, 2
- El 47% de los pacientes reportan que el movimiento de la cabeza precipita los síntomas 4
- El 73% tienen estímulos vagales como desencadenantes 4
- El 25% de los pacientes han sufrido fracturas, y el 93% de estos no experimentaron pródromo 4
Trampa Clínica Importante:
Los pacientes ancianos pueden negar el síncope y presentarse únicamente con caídas recurrentes inexplicadas. 4 En un estudio, 12 pacientes que se presentaron con caídas negaron síncope pero tuvieron pérdida documentada del conocimiento durante el masaje del seno carotídeo. 4 Esto es crítico porque estos pacientes están en alto riesgo de fracturas y lesiones graves.
Diagnóstico
El diagnóstico requiere la reproducción de los síntomas espontáneos del paciente (el llamado "método de síntomas") además de la documentación de respuesta refleja anormal durante el masaje del seno carotídeo. 1, 3, 2
Técnica del Masaje del Seno Carotídeo:
- Se realiza con monitoreo continuo de ECG y presión arterial latido a latido 1, 3
- Se aplica compresión manual en el sitio de máximo pulso carotídeo, entre el ángulo de la mandíbula y el cartílago cricoides 1
- Debe realizarse en posición supina y luego en posición vertical durante 10 segundos en cada posición 1
- Se masajea primero el lado derecho, luego el izquierdo 1
- En pacientes con asistolia >3 segundos, se administra atropina para eliminar la cardioinhibición y evaluar el componente vasodepresor puro 1, 4
Criterios Diagnósticos:
Hipersensibilidad del seno carotídeo (sin síntomas):
- Asistolia ≥3 segundos y/o caída de presión arterial sistólica >50 mmHg 1
- No se debe asumir que responderá al marcapasos 2
Síndrome del seno carotídeo (con síntomas):
- Reproducción de síntomas espontáneos durante el masaje más respuesta anormal 1, 3
- La forma cardioinhibitoria se diagnostica cuando los síntomas desaparecen después de eliminar la asistolia con atropina 1
- La forma vasodepresora pura se diagnostica cuando el masaje reproduce síntomas con caída de presión arterial en ausencia de asistolia >3 segundos 1
Tratamiento
Para Formas Cardioinhibitorias o Predominantemente Cardioinhibitorias:
El marcapasos cardíaco de doble cámara es el tratamiento de elección cuando se documenta bradicardia y síncope recurrente. 1, 3 Esta es una recomendación Clase I del American College of Cardiology. 3
- El marcapasos de doble cámara es preferido sobre el marcapasos ventricular de cámara única porque mantiene la sincronía auriculoventricular 1, 3
- La terapia con marcapasos redujo la recurrencia de síncope del 57-60% en pacientes no tratados al 5-9% en pacientes con marcapasos durante períodos de seguimiento de 1-3.7 años 3
- La recurrencia de síncope es aproximadamente 20% en 5 años en pacientes con marcapasos 2
Consideración Crítica:
Aproximadamente el 10-20% de los pacientes tienen un componente vasodepresor significativo que no responderá solo al marcapasos. 1, 3 Por lo tanto, es esencial definir este componente antes de concluir que todos los síntomas están relacionados únicamente con la asistolia. 1
Para Formas Vasodepresoras:
- No existen estudios aleatorizados que examinen el tratamiento del síncope del seno carotídeo cuando la hipotensión es predominantemente de origen vasodepresor 1
- Ciertas terapias usadas para el síncope vasovagal pueden ser de algún beneficio; los vasoconstrictores y la sal son los más probables, pero la hipertensión supina es una preocupación 1
- Se debe descontinuar o reducir la terapia vasodilatadora crónica cuando sea posible, ya que estos medicamentos aumentan la susceptibilidad al síndrome del seno carotídeo 1, 3
- La terapia médica con fármacos anticolinérgicos ha sido en gran medida abandonada debido a su pobre eficacia 1, 3
Escenarios Clínicos Especiales:
Pacientes ancianos con caídas inexplicadas:
- Se debe considerar la hipersensibilidad del seno carotídeo en pacientes ancianos con caídas inexplicadas, incluso sin pérdida documentada del conocimiento 1, 3
- El marcapasos puede reducir significativamente la probabilidad de caídas subsecuentes en esta población 1, 3
Hipersensibilidad asintomática del seno carotídeo:
- El marcapasos está contraindicado (Clase III) 3
- Las pausas sinusales prolongadas asintomáticas espontáneas o provocadas tienen un excelente pronóstico sin marcapasos 3
Advertencias Importantes
- El masaje del seno carotídeo conlleva un pequeño riesgo de tromboembolismo 2
- Los episodios suelen no ser presenciados en dos tercios de los pacientes 4
- La importancia clínica del síndrome probablemente está subestimada en la práctica clínica actual 1
- Se debe realizar el masaje del seno carotídeo en todos los pacientes >40 años con síncope recurrente inexplicado y evaluación diagnóstica inicial negativa 2