Neumonía Asociada al Cuidado de la Salud (HCAP): Definición y Criterios Diagnósticos
La neumonía asociada al cuidado de la salud (HCAP) se define como neumonía que ocurre en pacientes con contacto reciente con el sistema de salud, específicamente aquellos hospitalizados por 2 o más días en los últimos 90 días, residentes de hogares de ancianos o centros de cuidado a largo plazo, receptores de terapia intravenosa reciente (antibióticos, quimioterapia o cuidado de heridas) en los últimos 30 días, o asistentes a clínicas de hemodiálisis u hospitales. 1
Criterios Específicos para HCAP
La American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) establecen que un paciente tiene HCAP si cumple cualquiera de los siguientes criterios 1:
Hospitalización reciente: Hospitalizado en un hospital de cuidados agudos por 2 o más días dentro de los 90 días previos a la infección actual 1
Residencia en centros de cuidado: Reside en un hogar de ancianos o centro de cuidado a largo plazo 1
Terapia médica reciente: Recibió terapia antibiótica intravenosa, quimioterapia o cuidado de heridas dentro de los 30 días previos a la infección actual 1
Contacto ambulatorio con el sistema de salud: Asistió a una clínica de hemodiálisis u hospital para procedimientos ambulatorios 1
Importancia Clínica de la Clasificación
La distinción de HCAP es crítica porque estos pacientes tienen mayor riesgo de infección por patógenos multirresistentes (MDR) y requieren tratamiento antibiótico empírico similar al de la neumonía nosocomial (HAP/VAP), no como neumonía adquirida en la comunidad (CAP). 1, 2, 3
Diferencias Epidemiológicas Clave
Los pacientes con HCAP presentan características distintivas comparados con CAP 2:
- Mayor edad: Edad promedio de 69.5 años versus 63.7 años en CAP 2
- Mayor comorbilidad: 95.2% tienen comorbilidades versus 74.7% en CAP 2
- Mayor severidad: 67.5% clasificados en clases de alto riesgo del índice de severidad de neumonía versus 48.8% en CAP 2
- Mayor mortalidad: Tasa de mortalidad de 10.3% versus 4.3% en CAP 2
Perfil Microbiológico
Aunque Streptococcus pneumoniae sigue siendo el patógeno más común en HCAP (27.8%), estos pacientes tienen mayor frecuencia de 2, 4:
- Neumococos resistentes a múltiples fármacos 2
- Neumonía por aspiración: 20.6% versus 3.0% en CAP 2
- Staphylococcus aureus: Incluyendo MRSA 2, 4
- Bacilos gram-negativos: Pseudomonas aeruginosa (11.1%), Haemophilus influenzae (11.9%), Acinetobacter spp., y enterobacterias productoras de BLEE 2, 4
Implicaciones para el Tratamiento
Los pacientes con HCAP deben recibir terapia antibiótica empírica de amplio espectro dirigida a patógenos MDR desde el inicio, similar al tratamiento de HAP/VAP, porque el tratamiento inapropiado inicial se asocia con mayor mortalidad. 1, 2
Riesgo de Terapia Inapropiada
Los pacientes con HCAP reciben terapia antibiótica empírica inicial inapropiada con mayor frecuencia (5.6% versus 2.0% en CAP), lo cual está directamente asociado con peores desenlaces clínicos 2, 3, 5.
Advertencia Crítica
No espere confirmación microbiológica para iniciar antibióticos de amplio espectro en pacientes con sospecha de HCAP. El retraso en la terapia apropiada es un factor consistente asociado con aumento de mortalidad 1. La terapia debe iniciarse dentro de 1-3 horas de la sospecha clínica 6, 7.
Principios de Manejo
- Cobertura antipseudomonal: Usar un betalactámico antipseudomonal (piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6h, cefepime 2g IV cada 8h, o carbapenem) 6
- Cobertura para MRSA: Agregar vancomicina 15mg/kg IV cada 8-12h o linezolid 600mg IV cada 12h 6
- Considerar dos agentes antipseudomonales en pacientes con enfermedad pulmonar estructural 6
- Desescalamiento posterior: Ajustar según cultivos y respuesta clínica a las 48-72 horas 1