What is the best course of action for managing hypertension in a patient with blood pressure above 130/80 who is tolerating Amlodipine (calcium channel blocker)?

Gestion de l'hypertension non contrôlée chez un patient avec bloc de branche gauche complet

Recommandation principale

Ajoutez un diurétique thiazidique ou de type thiazidique (hydrochlorothiazide 12,5-25 mg ou chlorthalidone 12,5-25 mg une fois par jour) comme troisième agent antihypertenseur pour atteindre la cible tensionnelle de <130/80 mmHg chez ce patient avec bloc de branche gauche complet. 1

Justification de l'ajout d'un diurétique

• La séquence thérapeutique recommandée pour les patients non-noirs est : IEC → ajouter un inhibiteur calcique → optimiser les doses → ajouter un diurétique thiazidique/de type thiazidique 1, 2

• La combinaison triple thérapie (IEC + inhibiteur calcique + diurétique thiazidique) représente le traitement de référence selon les lignes directrices pour l'hypertension non contrôlée 2, 3

• Le chlorthalidone est préféré à l'hydrochlorothiazide en raison de sa durée d'action plus longue et de preuves supérieures pour les résultats cardiovasculaires 3

Cible tensionnelle spécifique pour ce patient

• Avec un bloc de branche gauche complet, la cible tensionnelle doit être <130/80 mmHg (et non <140/90 mmHg) en raison du risque cardiovasculaire accru 1

• La pression artérielle actuelle <140/90 mmHg est insuffisante pour ce patient à risque élevé et nécessite une intensification du traitement 1

Algorithme de traitement étape par étape

Étape 1 : Ajouter le diurétique

• Débutez hydrochlorothiazide 12,5-25 mg une fois par jour OU chlorthalidone 12,5-25 mg une fois par jour 2, 3
• Maintenez l'amlodipine à 5 mg (dose actuelle bien tolérée) 1
• Continuez l'IEC à la dose actuelle 2

Étape 2 : Surveillance après l'ajout du diurétique

• Vérifiez le potassium sérique et la créatinine dans 2-4 semaines après l'initiation du diurétique pour détecter l'hypokaliémie, l'hyponatrémie ou les changements de la fonction rénale 2, 3
• Réévaluez la pression artérielle dans 2-4 semaines après l'ajout du diurétique 1, 2

Étape 3 : Objectif temporel

• Visez à atteindre la cible tensionnelle dans les 3 mois suivant la modification du traitement 1, 2

Étape 4 : Si la pression artérielle reste non contrôlée

• Optimisez d'abord les doses de la triple thérapie actuelle avant d'ajouter un quatrième agent 1
• Envisagez d'augmenter l'amlodipine de 5 mg à 10 mg si bien tolérée 1, 4
• Si la pression artérielle reste élevée malgré une triple thérapie optimisée, ajoutez la spironolactone 25-50 mg par jour comme quatrième agent préféré pour l'hypertension résistante 2, 3

Considérations importantes avant l'ajout du diurétique

• Confirmez l'observance médicamenteuse - la non-observance est la cause la plus fréquente d'hypertension apparemment résistante 1, 2
• Vérifiez la technique de mesure de la pression artérielle pour s'assurer de lectures précises 1
• Envisagez la surveillance ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) si elle n'a pas déjà été effectuée pour confirmer l'hypertension véritable (PA ambulatoire ≥130/80 mmHg) 2

Effets indésirables à surveiller avec le diurétique

• Hypokaliémie - surveiller le potassium sérique 2-4 semaines après l'initiation 2, 3
• Hyperuricémie - peut précipiter la goutte chez les patients prédisposés 2
• Intolérance au glucose - surveiller chez les patients diabétiques ou prédiabétiques 2
• Hyponatrémie - particulièrement chez les patients âgés 3

Pièges courants à éviter

• N'ajoutez pas un bêta-bloquant comme troisième agent en l'absence d'indications impérieuses (angine, post-infarctus, insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite) 2, 3
• Ne retardez pas l'intensification du traitement - une action rapide est nécessaire pour réduire le risque cardiovasculaire chez ce patient avec bloc de branche gauche 1, 3
• N'augmentez pas simplement la dose d'amlodipine sans ajouter un diurétique - la thérapie combinée est plus efficace que l'augmentation de dose en monothérapie pour l'hypertension de stade 2 2
• Ne combinez jamais deux bloqueurs du système rénine-angiotensine (IEC + ARA) car cela augmente les événements indésirables sans bénéfice supplémentaire 2, 3

Modifications du mode de vie à renforcer

• Restriction sodique à <2 g/jour peut fournir une réduction tensionnelle additionnelle de 5-10 mmHg 3
• Gestion du poids (IMC cible 20-25 kg/m²), exercice aérobique régulier (150 minutes/semaine), et limitation de l'alcool (<100 g/semaine) fournissent des réductions tensionnelles cumulatives de 10-20 mmHg 2, 3

Suivi des résultats du test Mibi-persantine

• Attendez les résultats du test de stress avant de prendre des décisions thérapeutiques supplémentaires concernant une éventuelle maladie coronarienne 4
• Si le test révèle une ischémie, l'amlodipine offre également des bénéfices anti-angineux en plus du contrôle tensionnel 4