What is the preferred initial treatment between propranolol and candesartan for hypertension?

Traitement initial de l'hypertension : Candesartan plutôt que propranolol

Pour le traitement initial de l'hypertension essentielle, le candesartan doit être essayé avant le propranolol, car les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA) comme le candesartan sont recommandés comme traitement de première ligne par les lignes directrices internationales, tandis que les bêta-bloquants comme le propranolol ne sont plus des agents préférés initialement. 1

Recommandations des lignes directrices pour le traitement initial

Les lignes directrices européennes et américaines établissent clairement la hiérarchie des agents antihypertenseurs :

• Les ARA (incluant le candesartan) sont recommandés comme traitement de première ligne pour l'hypertension essentielle, aux côtés des diurétiques thiazidiques, des inhibiteurs calciques, et des inhibiteurs de l'ECA 1

• Les bêta-bloquants ne sont pas un traitement initial préféré pour l'hypertension selon les lignes directrices britanniques et européennes 1

• Les bêta-bloquants peuvent être considérés chez les patients plus jeunes présentant une intolérance ou une contre-indication aux inhibiteurs de l'ECA et aux ARA, mais ce n'est pas la stratégie de première intention 1

Avantages spécifiques du candesartan

Le candesartan offre plusieurs bénéfices démontrés au-delà de la simple réduction tensionnelle :

• Réduction des événements cardiovasculaires majeurs : L'étude SCOPE a montré une réduction des AVC non fatals chez les patients hypertendus âgés de 70 ans ou plus traités avec le candesartan, avec une réduction de 42% des AVC chez les patients atteints d'hypertension systolique isolée 1

• Protection rénale : Le candesartan réduit la résistance vasculaire rénale et l'excrétion d'albumine, offrant des effets néphroprotecteurs particulièrement importants chez les patients diabétiques 2, 3

• Régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche : Le traitement à long terme avec le candesartan est associé à la régression de l'hypertrophie ventriculaire gauche 2, 3

• Profil métabolique favorable : Le candesartan améliore la sensibilité à l'insuline et n'affecte pas l'homéostasie du glucose ni le profil lipidique chez les patients diabétiques de type 2 4, 2

Situations cliniques spécifiques favorisant le candesartan

Patients diabétiques

• Les ARA comme le candesartan sont recommandés comme composante régulière du traitement combiné et l'agent préféré en monothérapie 1
• Objectif tensionnel < 130/80 mmHg 1
• Protection rénale additionnelle avec réduction de la microalbuminurie 1

Patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (ICFEp)

• Le candesartan a démontré une réduction de 11% du critère composite (décès cardiovasculaire ou hospitalisation pour IC) et moins d'hospitalisations pour IC 1
• Le propranolol a montré une réduction de 35% de la mortalité dans une étude ancienne chez les patients avec ICFEp et infarctus du myocarde, mais les données sont limitées 1

Patients avec maladie rénale chronique

• Chez les patients avec albuminurie (≥300 mg/g), un inhibiteur de l'ECA ou un ARA comme le candesartan est fortement recommandé pour ralentir la progression de la maladie rénale 1

Patients âgés (≥60 ans)

• Le candesartan est recommandé comme traitement de première ligne chez les patients âgés 1
• Les bêta-bloquants ne sont pas préférés dans cette population 1

Quand considérer le propranolol

Le propranolol (ou d'autres bêta-bloquants) devrait être réservé pour :

• Patients avec infarctus du myocarde antérieur : Les bêta-bloquants sont indiqués après un IM 1
• Patients avec angor actif : Indication spécifique pour les bêta-bloquants 1
• Patients avec insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr) : Les bêta-bloquants spécifiques (carvédilol, métoprolol succinate, bisoprolol) sont recommandés, mais pas le propranolol 1
• Patients jeunes avec augmentation du tonus sympathique : Peut être considéré si intolérance aux inhibiteurs de l'ECA/ARA 1

Profil de tolérance

• Candesartan : Profil de tolérance similaire au placebo, pas d'association avec la toux (contrairement aux inhibiteurs de l'ECA), événements indésirables non dose-dépendants et généralement légers à modérés 4, 2

• Propranolol : Peut causer fatigue, dysfonction érectile, bronchospasme chez les asthmatiques, masquage des symptômes d'hypoglycémie chez les diabétiques, et effets métaboliques défavorables

Surveillance nécessaire avec le candesartan

• Surveiller la créatinine sérique/DFGe et le potassium dans les 7-14 jours après l'initiation, puis au moins annuellement 1
• Contre-indiqué pendant la grossesse 5
• Prudence chez les patients avec sténose bilatérale des artères rénales 5

Algorithme de décision pratique

1. Commencer par le candesartan pour tout patient hypertendu sans indication spécifique pour un bêta-bloquant 1

2. Ajouter un diurétique thiazidique (chlorthalidone ou indapamide) ou un inhibiteur calcique si l'objectif tensionnel n'est pas atteint avec le candesartan seul 1

3. Ne jamais combiner le candesartan avec un inhibiteur de l'ECA : augmentation des événements indésirables sans bénéfice supplémentaire 1, 5

4. Réserver le propranolol uniquement pour les patients avec IM antérieur, angor actif, ou ICFEr (bien que d'autres bêta-bloquants soient préférés pour l'ICFEr) 1