Traitement de la dyslipidémie et des triglycérides élevés
Recommandation principale
Pour ce patient de 33 ans avec cholestérol total de 7 mmol/L, triglycérides de 6,9 mmol/L (très sévèrement élevés), LDL de 3,7 mmol/L et risque Framingham de 19%, l'atorvastatine est le médicament de choix pour traiter simultanément la dyslipidémie et les triglycérides élevés. 1, 2, 3
Justification du choix de l'atorvastatine
Efficacité sur les triglycérides et le LDL
L'atorvastatine produit une réduction dose-dépendante des triglycérides de 10-30% tout en réduisant le LDL-C de manière significative, ce qui est essentiel pour ce patient ayant les deux paramètres élevés 1, 2, 3
Dans les essais cliniques, l'atorvastatine a démontré des réductions supérieures du cholestérol total, du LDL-C, de l'apolipoprotéine B et des triglycérides comparativement à la lovastatine, la pravastatine et la simvastatine 3, 4
Pour les patients avec hypertriglycéridémie isolée, l'atorvastatine à des doses de 5,20 et 80 mg/jour a produit des réductions importantes et dose-dépendantes des triglycérides 5
Avantages spécifiques pour ce patient
L'atorvastatine est particulièrement efficace chez les patients avec dyslipidémie combinée (LDL et triglycérides élevés), comme c'est le cas ici 4, 6
Chez les patients diabétiques ou avec intolérance au glucose (facteurs de risque présents avec un Framingham de 19%), l'atorvastatine modifie favorablement le profil lipidique athérogène et augmente le diamètre des particules LDL, les rendant moins athérogènes 6
L'atorvastatine réduit également l'apolipoprotéine B de 40%, un marqueur important du risque cardiovasculaire 6
Algorithme de traitement recommandé
Phase initiale (0-3 mois)
Débuter l'atorvastatine 40-80 mg par jour pour obtenir une réduction ≥50% du LDL-C et une réduction de 10-30% des triglycérides 1, 2, 3
Optimiser agressivement les modifications du mode de vie :
- Perte de poids de 5-10% (peut réduire les triglycérides de 20-70%) 1
- Restreindre les sucres ajoutés à <6% des calories totales 1
- Limiter les graisses totales à 30-35% des calories 1
- Éliminer complètement l'alcool (essentiel avec triglycérides >500 mg/dL) 1
- Au moins 150 minutes/semaine d'activité aérobique d'intensité modérée 1
Évaluer les causes secondaires : diabète non contrôlé, hypothyroïdie, médicaments contributifs (notamment la quétiapine et l'aripiprazole qui peuvent élever les triglycérides) 1
Réévaluation à 4-8 semaines
- Vérifier le profil lipidique à jeun pour évaluer la réponse au traitement 1
- Calculer le non-HDL-C (cholestérol total - HDL-C) avec objectif <3,4 mmol/L (<130 mg/dL) 1
- Surveiller les enzymes hépatiques et la créatine kinase pour détecter une toxicité potentielle 1
Si les triglycérides restent >2,3 mmol/L (>200 mg/dL) après 3 mois
Considérer l'ajout d'acides gras oméga-3 sur ordonnance (icosapent éthyl 2-4 g/jour) comme thérapie adjuvante, particulièrement si le patient développe une maladie cardiovasculaire établie ou un diabète avec ≥2 facteurs de risque additionnels 1, 2
Considérations importantes pour ce patient
Interactions médicamenteuses potentielles
- Surveiller attentivement l'interaction entre l'atorvastatine et les médicaments psychiatriques du patient, bien que les statines soient généralement bien tolérées 3
- La quétiapine et l'aripiprazole peuvent contribuer à l'élévation des triglycérides et devraient être réévalués si possible 1
Pourquoi PAS un fibrate en première intention
- Bien que les fibrates (fénofibrate) soient très efficaces pour réduire les triglycérides (30-50%), ils sont moins efficaces que les statines pour réduire le LDL-C 1
- Ce patient a BESOIN d'une réduction significative du LDL-C (actuellement 3,7 mmol/L, objectif <2,6 mmol/L) en plus de la réduction des triglycérides 1, 7
- Les statines offrent un bénéfice cardiovasculaire prouvé dans les essais randomisés, contrairement aux fibrates en monothérapie 1, 2
Objectifs thérapeutiques
- LDL-C : <2,6 mmol/L (<100 mg/dL), avec objectif optionnel <1,8 mmol/L (<70 mg/dL) pour les patients à très haut risque 8
- Triglycérides : <2,3 mmol/L (<200 mg/dL) 1
- Non-HDL-C : <3,4 mmol/L (<130 mg/dL) 1
Pièges à éviter
- Ne pas retarder le traitement pharmacologique en attendant uniquement les modifications du mode de vie avec un risque Framingham de 19% 1, 2
- Ne pas ignorer les causes secondaires, particulièrement le contrôle glycémique et les médicaments contributifs 1
- Ne pas combiner immédiatement statine et fibrate sans d'abord maximiser la dose de statine, car cela augmente le risque de myopathie 1, 2
- Ne pas utiliser de suppléments d'huile de poisson en vente libre comme substitut aux formulations sur ordonnance 1