Conduita la gravida cu 10 săptămâni și IgM HSV-2 pozitiv
Recomandare principală
Confirmați infecția acută prin testare suplimentară (IgG HSV-2 și eventual PCR), tratați episodul primar cu aciclovir oral dacă este confirmat, și planificați profilaxie supresivă de la 36 săptămâni până la naștere pentru a reduce riscul de transmitere neonatală. 1, 2
Algoritm de evaluare și management
Pasul 1: Confirmarea diagnosticului de infecție primară
Testați IgG HSV-2 imediat pentru a diferenția între infecție primară (IgM pozitiv, IgG negativ) și infecție non-primară (ambele pozitive), deoarece riscul de transmitere neonatală variază dramatic: 30-50% pentru infecția primară versus 1-3% pentru infecția recurentă 3, 2
Evaluați clinic pentru leziuni genitale active - dacă sunt prezente vezicule sau ulcerații, efectuați PCR pentru confirmare virologică, deoarece aceasta este necesară la femeile gravide care raportează un prim episod 2
Atenție: IgM pozitiv izolat poate reprezenta o infecție primară recentă (ultimele 4-6 săptămâni) sau poate fi fals pozitiv, de aceea confirmarea cu IgG și context clinic este esențială 1
Pasul 2: Tratamentul episodului primar (dacă confirmat)
Inițiați aciclovir oral imediat dacă este confirmat un prim episod: aciclovir 400 mg oral de 3 ori pe zi pentru 7-10 zile SAU valaciclovir 1000 mg oral de 2 ori pe zi pentru 7-10 zile 1, 2
Prelungiți tratamentul dacă vindecarea este incompletă după 10 zile de terapie 1
Siguranța în sarcină: Aciclovir este medicamentul de primă alegere în sarcină, cu date de siguranță pe parcursul mai multor decenii care nu arată un risc crescut de malformații congenitale majore (3,2% în primul trimestru, similar cu riscul de fond de 2-4%) 4, 1
Pasul 3: Profilaxie supresivă în al treilea trimestru
Administrați profilaxie antivirală de la 36 săptămâni până la naștere: aciclovir 400 mg oral de 3 ori pe zi SAU valaciclovir 500-1000 mg oral zilnic 1, 2
Rațiunea: Profilaxia supresivă reduce recurențele clinice la naștere și scade rata de cezariene pentru herpes, chiar dacă nu elimină complet riscul de excreție virală asimptomatică (6% din paciente pot avea totuși HSV detectabil prin PCR) 5, 6, 7
Eficacitate demonstrată: În studii randomizate, profilaxia cu aciclovir a redus recurențele clinice la naștere de la 36% la 0% și cezarienele pentru herpes de la 36% la 0% la femeile cu prim episod în timpul sarcinii 6, 7
Pasul 4: Planificarea nașterii
Cezariană obligatorie dacă:
Naștere vaginală permisă dacă:
Pasul 5: Monitorizarea neonatală
Toți nou-născuții expuși la HSV în timpul nașterii trebuie urmăriți atent cu culturi de supraveghere ale suprafețelor mucoase la 24-48 ore după naștere 3
Nu tratați de rutină cu aciclovir nou-născuții asimptomatici expuși, cu excepția celor născuți din mame cu infecție primară aproape de termen, pentru care unii experți recomandă aciclovir empiric 3
Orice nou-născut cu semne de herpes neonatal trebuie tratat imediat cu aciclovir IV 20 mg/kg de 3 ori pe zi 3, 1
Capcane comune și cum să le evitați
Nu vă bazați doar pe IgM pozitiv - poate fi fals pozitiv sau poate indica o infecție mai veche; confirmați întotdeauna cu IgG și context clinic 2
Nu amânați tratamentul - inițiați aciclovir imediat la suspiciunea de prim episod, deoarece tratamentul precoce reduce severitatea și durata simptomelor 1, 2
Nu omiteți profilaxia de la 36 săptămâni - aceasta este esențială pentru a reduce riscul de recurență la naștere și necesitatea cezarienei, chiar dacă pacienta nu a avut recurențe în timpul sarcinii 2, 6, 7
Nu presupuneți că profilaxia elimină complet riscul - examinarea atentă la debutul travaliului rămâne obligatorie, deoarece 5-6% din paciente pot avea totuși excreție virală sub profilaxie 5, 3
Considerații speciale pentru infecția la 10 săptămâni
Riscul de transmitere transplacentară este extrem de rar în primul trimestru, dar în cazuri foarte rare poate cauza infecție congenitală cu microcefalie, hepatosplenomegalie și restricție de creștere intrauterină 4
Riscul major este la naștere, nu în primul trimestru - infecția dobândită în primul trimestru are un risc de transmitere neonatală de aproximativ 1%, comparativ cu 30-50% pentru infecția dobândită în al treilea trimestru 4, 2
Monitorizare ecografică standard - nu sunt necesare investigații suplimentare specifice pentru HSV în primul trimestru, dar urmăriți creșterea fetală normală 4