טיפול בפצע לחץ דרגה 3 בעקום
גישה טיפולית מיידית
יש לטפל בפצע לחץ דרגה 3 באמצעות דברידמנט חד של כל הרקמה הנמקית, הפחתת לחץ מתמשכת, טיפול בזיהום אם קיים, ותמיכה תזונתית אגרסיבית - תוך התמקדות בטיפול בגורמים הבסיסיים של סוכרת, הנשמה ממושכת והיפואלבומינמיה שמעכבים ריפוי. 1, 2, 3
הערכה ראשונית דחופה
הערכה וסקולרית
- יש לבצע הערכה וסקולרית מיידית כולל מדידת לחץ קרסול, מדד קרסול-זרוע (ABI), וצורות גל דופלר 2
- במטופלים עם סוכרת, ABI עלול להיות גבוה באופן מטעה בגלל הסתיידות עורקים - יש להעדיף מדידת לחץ בבהונות או TcPO2 4, 2
- ערכים של לחץ בבהונות ≥30 mmHg או TcPO2 ≥25 mmHg מגדילים את הסתברות הריפוי ב-25% לפחות 2
הערכת זיהום
- יש לבדוק סימני זיהום: אדמומיות, חום, רגישות, הפרשה מוגלתית 2
- יש לסווג חומרת הזיהום: קל (זיהום עור שטחי), בינוני, או חמור (מעורבות רקמות עמוקות, סימנים מערכתיים) 1, 2
- יש לקחת תרביות פצע לפני תחילת אנטיביוטיקה 2
- יש לבצע ספירת דם, CRP, ורמות גלוקוז 2
הערכת עומק הפצע
- יש למדוד עומק ושטח הפצע לקביעת חומרה 2
- יש להעריך חשיפת עצם או מעורבות מפרק 2
- פצע דרגה 3 מאופיין באובדן מלא של עובי העור עם נזק או נמק של רקמת תת-עור 5
טיפול בזיהום
- במקרה של זיהום חמור או זיהום מתפשט, יש להתחיל טיפול אנטיביוטי רחב-טווח המכוון נגד אורגניזמים גרם-חיוביים וגרם-שליליים וגם אנאירוביים 1
- זיהומי פצעי לחץ הם בדרך כלל פולימיקרוביאליים וכוללים S. aureus, Enterococcus, Proteus mirabilis, E. coli, Pseudomonas, Peptococcus, Bacteroides fragilis, ו-Clostridium perfringens 1
- יש לשקול כיסוי ל-MRSA בהתבסס על אפידמיולוגיה מקומית (אזורים עם יותר מ-20% MRSA) וגורמי סיכון ספציפיים 1
- דברידמנט כירורגי הכרחי להסרת רקמה נמקית 1, 3
דברידמנט
- יש לבצע דברידמנט חד של כל הרקמה הנמקית והקאלוס הסובב, ולחזור על כך לפי הצורך 2, 6, 3
- דברידמנט בעזרת אזמל הוא השיטה המועדפת להסרת רקמה לא-ויאבילית 6, 3
- אין ראיות משמעותיות שדברידמנט אנזימטי (קולגנאז, דקסטרנומר) משפר ריפוי מלא בהשוואה לפלצבו 3
תחבושות וטיפול מקומי
- יש להשתמש בתחבושת הידרוקולואיד במקום גזה עם מלח - הידרוקולואיד קשור לכמעט פי 3 יותר ריפוי מלא 3
- יש לשקול הידרוג'ל או הידרופולימר שעשויים להיות קשורים ל-50%-70% יותר ריפוי מלא מאשר הידרוקולואיד 3
- בפצעים עמוקים יותר (דרגה 3 ו-4), שימוש באלגינט עם הידרוקולואיד הביא להפחתה משמעותית יותר בגודל הפצע בהשוואה להידרוקולואיד לבד 3
- יש לבחור תחבושות בעיקר על בסיס שליטה באקסודאט, נוחות ועלות 6
- יש לשמור על סביבת פצע לחה תוך שליטה בניקוז והימנעות ממצרציה של רקמות 6
הפחתת לחץ
- הפחתת לחץ היא קריטית - יש להשתמש במזרן קצף חלופי או מזרן לחץ מתחלף 5, 3
- קיימות ראיות איכותיות בינוניות שמזרן קצף חלופי מפחית את השכיחות של פצעי לחץ ב-69% בהשוואה למזרן סטנדרטי 5
- מזרן לחץ מתחלף קשור להפחתה של 71% בשכיחות של פצעי לחץ דרגה 1 או 2 5
- יש לשנות את מיקום המטופל באופן קבוע - לוח זמנים של סיבוב כל 4 שעות עם מזרן קצף ויסקו-אלסטי עדיף על סיבוב כל 2-3 שעות עם מזרן סטנדרטי 5
תמיכה תזונתית
חשיבות האלבומין הנמוך
- רמת אלבומין של 2.7 g/dL מעידה על היפואלבומינמיה חמורה הקשורה לסיכון מוגבר לפצעי לחץ 7
- כ-70% מהמטופלים עם פצעי לחץ סובלים מהיפואלבומינמיה בעת האשפוז 7
- רמות אלבומין נמוכות יותר קשורות ישירות לחומרת הפצעים 7
- חשוב להבין שרמת האלבומין משקפת דלקת, ריפוי פצעים וחומרת המחלה יותר מאשר אספקת תזונה 8
התערבות תזונתית
- יש לספק תוספי תזונה מרובי-נוטריינטים המכילים אבץ, ארגינין וויטמין C - אלו קשורים להפחתה גדולה יותר בשטח הפצע 3
- תזונה עתירת חלבון מאוד (25% מהאנרגיה כחלבון) הביאה להפחתה גדולה יותר בשטח הפצע בהשוואה לתזונה עתירת חלבון (16% מהאנרגיה כחלבון) 3
- תוספת של 15 גרם חלבון הידרוליזה 3 פעמים ביום הביאה לשיפור פי 2 בציון PUSH 3
- תוספת של 500 מ"ג חומצה אסקורבית פעמיים ביום קשורה להפחתה משמעותית יותר בגודל הפצע 3
טיפולים פיזיקליים משלימים
- יש לשקול גירוי חשמלי - קיימות ראיות שהוא עשוי להביא להפחתה משמעותית יותר בשטח הפצע וליותר ריפוי מלא של פצעים דרגה 2-4 בהשוואה לטיפול פלצבו 3
- יש לשקול טיפול בלחץ שלילי (NPWT) לפצעים שלא מגיבים לטיפול סטנדרטי אחרי 4-6 שבועות 6, 3
- יעילות של טיפולים פיזיקליים אחרים (טיפול אלקטרומגנטי, לייזר ברמה נמוכה, אולטרסאונד, אור אולטרה-סגול) לא הוכחה 3
שיקולים מיוחדים למטופל זה
סוכרת
- יש לייעל שליטה בגלוקוז בדם 2
- יש להדגיש הפחתת סיכון קרדיווסקולרי: הפסקת עישון, שליטה ביתר לחץ דם ודיסליפידמיה 2
הנשמה ממושכת
- מטופלים עם הנשמה ממושכת נמצאים בסיכון גבוה במיוחד לפצעי לחץ 5
- יש להקפיד על הפחתת לחץ קפדנית ושינוי מיקום תכוף 5
- יש לשקול מיטת תלייה אוויר ביחידה לטיפול נמרץ לשהייה של לפחות 3 ימים - זה מפחית את השכיחות של פצעי לחץ ב-76% 5
היפואלבומינמיה
- רמת אלבומין של 2.7 היא גורם סיכון עצמאי להופעת פצעי לחץ 7
- רמת אלבומין נמוכה קשורה לדלקת ולחומרת המחלה - יש לטפל בגורמים הבסיסיים 8
- למרות שאלבומין משקף דלקת יותר מתזונה, תמיכה תזונתית אגרסיבית עדיין חיונית 9, 8
התערבויות דחופות
- יש לשקול הדמיה וסקולרית דחופה ורווסקולריזציה אפשרית אם קיים אחד מהבאים: לחץ בהונות <30 mmHg או TcPO2 <25 mmHg, לחץ קרסול <50 mmHg או ABI <0.5, סימני מחלת עורקים היקפית עם זיהום ברגל, או פצע שלא משתפר תוך 6 שבועות למרות טיפול אופטימלי 2