What treatment options are available for a 30-year-old patient with somatic symptoms, including burning sensations, unpleasant feelings in the back and digestive system (Gastrointestinal Tract - GIT), that are exacerbated by stress and anxiety, but unresponsive to analgesics, muscle relaxants, and anxiolytics like alprazolam (Xanax) or bromazepam (Lexotanil)?

Kognitívno-behaviorálna terapia je liečbou prvej línie pre tohto pacienta so somatickými symptómami, ktoré sa zhoršujú pri strese a zlepšujú pri aktivite a pozitívnych emóciách

Diagnostická úvaha

Tento pacient spĺňa kritériá pre somatickú symptómovú poruchu, charakterizovanú:

• Viacnásobnými somatickými symptómami (pálenie, nepríjemné pocity na chrbte, DK, predtým oči a GIT) 1
• Symptómami, ktoré fluktuujú so stresom a aktivitou 1
• Absenciou fyzikálnych nálezov a laboratórnych abnormalít 1
• Symptómami, ktoré ustupujú pri činnosti, ktorá pacienta baví (futbal, bicykel, lyžovanie, plávanie) 1
• Zlepšením pri silných emocionálnych zážitkoch (pohreb, svadba) a zmene prostredia (dovolenka) 1

Kľúčovým diagnostickým znakom je, že symptómy sú reálne pre pacienta, nie sú úmyselne produkované, ale sú udržiavané centrálnymi mechanizmami, nie periférnymi patologickými procesmi 1

Odporúčaná liečba

Psychoterapia - primárna intervencia

Kognitívno-behaviorálna terapia (CBT) je najefektívnejšia liečba s najlepšou empirickou evidenciou pre somatickú symptómovú poruchu 2:

• CBT pomáha pacientovi rozpoznať maladaptívne vzorce myslenia a správania 1
• Učí pacienta interpretovať telesné pocity nie ako symptómy choroby vyžadujúce liečbu, ale ako prejavy úzkosti spojené s životnými udalosťami 1
• Zameranie na riešenie problémov, ktoré facilituje väčší pocit kontroly a autonómie 1
• Odporúčaný protokol: 8-12 týždňov terapie s pravidelným monitorovaním symptómov 1

Hypnoterapia je alternatívou, najmä pre mladších pacientov bez závažnej psychopatológie 1:

• Indukuje stav relaxácie a mení abnormality v percepcii telesných pocitov 1
• Dlhodobá účinnosť potvrdená v kontrolovaných štúdiách 1
• Úspešnejšia u mladších pacientov (30-ročný pacient je ideálny kandidát) 1

Relaxačné techniky a mindfulness meditácia môžu byť ponúknuté ako adjuvantná terapia 1:

• Zlepšujú kontrolu symptómov a kvalitu života 1
• Redukujú úzkosť, bolesť a stresové úrovne 1

Farmakoterapia - druhá línia

Keďže benzodiazepíny (alprazolam, bromazepam) boli neúčinné, odporúčam SSRI antidepresíva:

Sertralin alebo fluoxetín sú vhodnou voľbou 3, 4:

• SSRI sú účinné pri liečbe somatických symptómov aj pri absencii závažnej depresie 5
• Účinné pri funkčných somatických syndrómoch vrátane syndrómu dráždivého čreva 5
• Začať nízkou dávkou a postupne titrovať 3, 4
• Plný efekt sa dostavuje po 4-6 týždňoch 3, 4

Tricyklické antidepresíva v nízkych dávkach sú alternatívou 1, 6:

• Môžu byť užitočné pri somatických symptómoch s komorbidnými psychologickými stavmi 6
• Predlžujú tranzitný čas čreva, čo môže pomôcť pri GIT symptómoch 6

Dôležité upozornenie: Pacienti s SSRI musia byť monitorovaní na zhoršenie úzkosti, agitáciu, alebo zmeny nálady, najmä v prvých týždňoch liečby 3, 4

Konkrétne behaviorálne odporúčania

Štruktúrované denné aktivity 1:

• Pravidelné cvičenie (futbal, bicykel, plávanie) - aktivity, ktoré pacient už identifikoval ako prospešné
• Udržiavať pravidelnú fyzickú aktivitu aj keď symptómy ustúpia
• Minimálne 30 minút aeróbnej aktivity denne

Stratégie zvládania stresu 1:

• Dychové techniky - základná terapia, ktorú môže predpísať gastroenterológ 1
• Progresívna svalová relaxácia 1
• Plánovanie príjemných aktivít a sociálnych interakcií (pacient už pozoroval zlepšenie pri posedení s kamarátmi) 1

Vyhýbanie sa maladaptívnym vzorcom 1:

• Minimalizovať "checking" správanie (neustále kontrolovanie symptómov)
• Vyhýbať sa nadmernej fixácii na telesné pocity
• Obmedziť vyhľadávanie zdravotnej starostlivosti len na nevyhnutné prípady 1

Čo neodporúčam

Analgetiká a myorelaxanciá sú neúčinné a nemali by sa používať - pacient už potvrdil ich neúčinnosť 1

Benzodiazepíny nie sú indikované 7:

• Už boli vyskúšané bez efektu (alprazolam, bromazepam)
• Riziko závislosti pri dlhodobom užívaní
• Neadresujú základný problém centrálnej senzitizácie 1

Opakované vyšetrenia a diagnostické procedúry by sa mali minimalizovať 1, 8:

• Posilňujú abnormálne chorobné správanie
• Bránia pacientovi efektívne riešiť základné psychologické problémy 1
• Vedú k nadmerným nákladom na zdravotnú starostlivosť 8

Prognóza a sledovanie

Pozitívne prognostické faktory u tohto pacienta 1:

• Mladý vek (30 rokov)
• Symptómy ho neobmedzujú v činnosti
• Jasná súvislosť symptómov so stresom a emóciami
• Schopnosť identifikovať situácie, ktoré zlepšujú symptómy

Sledovanie by malo zahŕňať 1:

• Pravidelné kontroly každé 4-6 týždňov počas prvých 3 mesiacov
• Monitorovanie psychologických symptómov (úzkosť, depresia)
• Hodnotenie funkčného stavu a kvality života
• Úprava liečby na základe odpovede