Arkuat Ligaman Nedir?
Median arkuat ligaman (MAL), sağ ve sol diyafram krurasını birbirine bağlayan fibröz bir banttır ve genel popülasyonun yaklaşık %20'sinde çölyak arter kompresyonuna neden olabilir. 1
Anatomik Yapı ve Prevalans
- Median arkuat ligaman, diyafram altındaki fasiyadaki tendinöz bir ark olup, herkes de anatomik olarak mevcuttur 1
- Bu ligaman, popülasyonun %20'sinde çölyak arter daralmasına yol açar, ancak bu daralmanın çoğu asemptomatiktir 1
- Ligaman, çölyak arterin proksimal kısmını dıştan sıkıştırarak karakteristik "J-şekilli" bir konfigürasyon oluşturabilir 1
Median Arkuat Ligaman Sendromu (MALS)
Klinik Prezentasyon
MALS tanısı tartışmalı olmakla birlikte, semptomatik hastalarda postprandiyal karın ağrısı, bulantı, kusma ve kilo kaybı ile karakterizedir. 1, 2
- Yemek sonrası karın ağrısı (özellikle 30-60 dakika sonra) en tipik semptomdur 2, 3
- Sitofobia (yemek korkusu) ağrı nedeniyle gelişir 1, 2
- Kilo kaybı (özellikle ≥20 pound/9 kg) sık görülür 1, 2
- Epigastrik üfürüm fizik muayenede duyulabilir 4
Patofizyoloji
İki temel mekanizma öne sürülmüştür:
- Vasküler teori: Çölyak arter kompresyonu barsak iskemisine yol açar 1
- Nörojenik teori: Çölyak ganglion irritasyonu karın ağrısına neden olur 1, 5
Tanı Yaklaşımı
Görüntüleme Modaliteleri
- BT anjiyografi (CTA) ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve "J-şekilli" proksimal çölyak arter daralmasını gösterir 1, 2
- Mezenterik anjiyografi lateral projeksiyonda inspirasyon ve ekspirasyon sırasında yapılmalıdır; ekspirasyon sırasında stenozun dinamik olarak kötüleşmesi tanı koydurucu olabilir 1, 2
- Anjiyografide kollateral damarlanmanın varlığı, cerrahi başarı şansını değerlendirebilir; kollateralizasyon olan hastalarda MAL serbestleştirilmesinden fayda görme olasılığı daha düşüktür 1
Tanısal Dikkat Noktaları
Çölyak arter kompresyonunun görüntüleme bulgusu tek başına tanı koydurmamalıdır, çünkü bu bulgu asemptomatik bireylerde normal anatomik varyant olabilir. 2, 3
Tedavi Algoritması
Başlangıç Yaklaşımı
- Semptomatik olmayan hastalarda: Analjeziklerle destekleyici tedavi ve alternatif karın ağrısı nedenlerinin araştırılması makul ilk adımlardır 1, 2, 3
- Destekleyici tedavi ACR tarafından 7/9 uygunluk skoru ile değerlendirilmiştir 1, 3
Cerrahi Tedavi (Birinci Basamak)
MALS'de cerrahi median arkuat ligaman serbestleştirilmesi birinci basamak tedavidir ve hastaların %84.6'sında semptomatik rahatlama sağlar. 2
Cerrahi Başarı Prediktörleri:
- Postprandiyal ağrı paterni: %81 kür oranı 1, 2, 3
- 40-60 yaş arası: %77 kür oranı 1, 2, 3
- ≥20 pound (9 kg) kilo kaybı: %67 kür oranı 1, 2, 3
Cerrahi Teknikler:
- Laparoskopik yaklaşım güvenli bir alternatiftir ve açık cerrahiye göre daha az invazivdir 4, 6
- En iyi sonuçlar, hem çölyak dekompresyon hem de gerektiğinde çölyak arter revaskülarizasyonu yapılan hastalarda görülür 1, 2
Ek Revaskülarizasyon
- Ligaman serbestleştirilmesi sonrası çölyak arterde >%30 rezidüel stenoz varsa ek revaskülarizasyon düşünülmelidir 1, 2
- Seçenekler arasında endovasküler stent yerleştirilmesi ve cerrahi bypass oluşturulması bulunur 1, 2
Endovasküler Tedavi
Cerrahi ligaman serbestleştirilmesi olmadan tek başına endovasküler stent yerleştirilmesi kontrendikedir ve önerilmez. 1, 2, 3
- ACR, ligaman serbestleştirilmesi yapılmadan stent yerleştirilmesini 4/9 uygunluk skoru ile değerlendirmiştir (ikinci basamak müdahale) 1
- Eksternal kompresyon devam ettiği için stent kırılması, migrasyon ve tromboz riski yüksektir 1, 2, 3
- Endovasküler tedavi sadece cerrahi dekompresyon sonrası persistan veya rekürren semptomlarda düşünülmelidir 1
Antikoagülasyon
- Sistemik antikoagülasyon MALS'de endike değildir (ACR uygunluk skoru: 2/9) 1
- Tromboz kanıtı olmayan MAL kompresyonunda antikoagülasyon kullanımını destekleyen veri sınırlıdır 2, 3
Kritik Tuzaklar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
- Asemptomatik hastalarda sadece görüntüleme bulgusuna dayanarak müdahale yapmayın; kompresyon normal anatomik varyant olabilir 3
- MALS tanısı tartışmalıdır; müdahale sonrası semptomlar devam ederse alternatif tanılar düşünülmelidir 1, 2
- Laparoskopik yaklaşım sadece dekompresyonla sınırlıdır; çoğu vakada ligaman serbestleştirilmesi sonrası ek vasküler prosedürler gerekebilir 7
- Gastroparezi ve açıklanamayan epigastrik ağrısı olan hastalarda MALS ekarte edilmelidir 5