Administración de Vitamina K según Niveles de INR
La vitamina K debe administrarse cuando el INR está entre 5-9 sin sangrado (si hay factores de riesgo de sangrado), definitivamente cuando el INR es >10 sin sangrado, y siempre cuando hay sangrado activo independientemente del nivel de INR. 1
Algoritmo de Manejo según Nivel de INR
INR 4.5-5.0 sin sangrado
- Suspender warfarina y observar sin administrar vitamina K de rutina 1, 2
- La evidencia de ensayos aleatorizados demuestra que la vitamina K no reduce el sangrado mayor en este rango (2% con vitamina K vs 0.8% sin ella), aunque normaliza el INR más rápidamente 1
- Monitorear INR en 24-48 horas 2
INR 5-9 sin sangrado
- Suspender 1-2 dosis de warfarina 1
- Agregar vitamina K oral 1-2.5 mg si el paciente tiene factores de riesgo aumentado de sangrado (edad avanzada >65 años, historia de sangrado previo, uso concomitante de antiplaquetarios, hipertensión, insuficiencia renal, consumo de alcohol) 1, 3
- El American College of Chest Physicians recomienda contra el uso rutinario de vitamina K en este rango sin factores de riesgo (Grado 2B) 1
- La vía oral es preferida: logra INR <4 en 85% de pacientes a las 24 horas 1
INR >10 sin sangrado
- Suspender warfarina inmediatamente 1
- Administrar vitamina K oral 3-5 mg (algunos protocolos usan 2.5-5 mg) 1, 4, 5
- El riesgo de sangrado mayor es 3.9% a los 90 días incluso sin sangrado inicial 1, 4
- Estudios prospectivos demuestran que 2.5 mg de vitamina K oral es seguro y efectivo, con solo 3.7% de sangrado mayor en los primeros 90 días 4
- Monitorear INR a las 24 horas; puede requerir dosis adicional si permanece elevado 1
Sangrado Mayor o Cirugía Urgente
- Administrar inmediatamente concentrado de complejo protrombínico de 4 factores (PCC) 25-50 U/kg IV según INR: 25 U/kg si INR 2-4,35 U/kg si INR 4-6,50 U/kg si INR >6 6
- SIEMPRE agregar vitamina K 5-10 mg IV en infusión lenta (durante 30 minutos) 1, 6
- El PCC revierte el INR en 5-15 minutos vs horas con plasma fresco congelado 6
- La vitamina K es esencial porque el factor VII del PCC tiene vida media de solo 6 horas 6
Consideraciones Críticas sobre la Vía de Administración
Vía Oral (Preferida para pacientes sin sangrado)
- Más segura: evita reacciones anafilactoides (3 por 100,000 dosis IV) 6, 3
- Predeciblemente efectiva: reduce INR en 95% de pacientes a las 24 horas 1
- Conveniente para manejo ambulatorio 5
Vía Intravenosa (Solo para emergencias)
- Reservada para sangrado que amenaza la vida o cirugía urgente 1, 6
- Riesgo de anafilaxia con hipotensión severa, bradicardia/taquicardia, disnea y broncoespasmo 6
- Debe administrarse en infusión lenta durante 30 minutos 1, 6
Vía Subcutánea (NO recomendada)
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Dosis Excesivas de Vitamina K
- Evitar dosis >10 mg: causan resistencia a warfarina por días y estado protrombótico 6
- Dosis altas (10 mg) pueden reducir el INR excesivamente y dificultar la re-anticoagulación 1
- En pacientes con válvulas mecánicas, usar dosis bajas (1-2 mg) para evitar dificultad en lograr INR terapéutico post-procedimiento 6
Uso Innecesario de Vitamina K
- No administrar rutinariamente para INR 4.5-10 sin sangrado ni factores de riesgo 1
- Puede complicar la re-anticoagulación sin beneficio demostrado en desenlaces importantes para el paciente 1
Monoterapia con Vitamina K en Sangrado Mayor
- Nunca usar vitamina K sola en sangrado que amenaza la vida: siempre combinar con PCC 6
- La vitamina K tarda 24 horas en reducir sustancialmente el INR, demasiado lento para emergencias 1
Pacientes Hospitalizados con INR >9
- Pueden no responder rápidamente a vitamina K o suspensión de warfarina debido a enfermedad subyacente, comorbilidades y medicamentos 7
- Considerar plasma fresco congelado si se necesita reducción inmediata del INR (reduce a 2.4±0.9 inmediatamente) 7
Monitoreo Post-Tratamiento
- Verificar INR 15-60 minutos después de PCC para evaluar grado de corrección 6
- Monitorear INR cada 6-8 horas por 24-48 horas después de tratamiento con vitamina K 6
- Algunos pacientes requieren >1 semana para eliminar warfarina y pueden necesitar vitamina K adicional 6
- Considerar tromboprofilaxis tan pronto como se logre control del sangrado, ya que el PCC aumenta riesgo trombótico 6