How should a pulmonologist approach a patient with dyspnea?

Enfoque del Neumólogo ante un Paciente con Disnea

El neumólogo debe iniciar con radiografía de tórax, electrocardiograma, espirometría, biometría hemática completa y panel metabásico básico como estudios de primera línea, seguido de evaluación escalonada según los hallazgos iniciales. 1, 2, 3, 4

Evaluación Diagnóstica Inicial

Historia Clínica Dirigida

• Caracterizar la cualidad de la disnea para orientar el diagnóstico: "opresión torácica" sugiere broncoconstricción (asma, EPOC), mientras que "hambre de aire" e "incapacidad para respirar profundamente" indican mecánica restrictiva (insuficiencia cardíaca, fibrosis pulmonar, hiperinflación dinámica) 2
• Identificar duración del síntoma: disnea crónica se define como aquella presente por más de un mes 3, 4
• Buscar exposiciones específicas: tabaquismo, químicos ocupacionales, uso de medicamentos 4
• Evaluar síntomas asociados: fiebre, tos productiva, dolor torácico pleurítico, ortopnea, disnea paroxística nocturna 2

Examen Físico Específico

• Buscar distensión venosa yugular (insuficiencia cardíaca) 2
• Auscultar disminución de ruidos respiratorios, sibilancias, estertores bibasales, frote pleural 2
• Identificar acropaquias (enfermedad pulmonar intersticial, cáncer pulmonar) 2
• Evaluar taquicardia, hipotensión, nuevos soplos cardíacos 5

Estudios de Primera Línea (Obligatorios)

Estos estudios deben realizarse en todos los pacientes con disnea crónica: 3, 4

• Radiografía de tórax: identifica neumonía, insuficiencia cardíaca, derrame pleural, neumotórax, masas, EPOC, enfermedad pulmonar intersticial 1, 2
• Electrocardiograma: detecta isquemia, arritmias, crecimiento de cámaras 2
• Espirometría: identifica patrones obstructivos o restrictivos 2, 3
• Biometría hemática completa: evalúa anemia o infección 2
• Panel metabásico básico: detecta disfunción renal, alteraciones electrolíticas, trastornos ácido-base 2
• Oximetría de pulso: evalúa hipoxemia que requiera oxígeno suplementario 6, 2

Utilidad del Ultrasonido Point-of-Care (POCUS)

• Agregar POCUS a la evaluación estándar cuando existe incertidumbre diagnóstica aumenta significativamente el número de diagnósticos correctos 1, 2
• POCUS mejora la sensibilidad para detectar insuficiencia cardíaca, neumonía, embolia pulmonar, derrame pleural y neumotórax 2
• Advertencia crítica: En poblaciones con baja probabilidad pre-test de neumonía (10%), 7 de cada 10 diagnósticos de neumonía por POCUS serán falsos positivos, resultando en tratamiento antibiótico innecesario en aproximadamente 19 de cada 100 pacientes 1

Diagnóstico Diferencial por Sistemas

Causas Cardiovasculares (Más Comunes)

• Insuficiencia cardíaca: BNP <100 pg/mL o NT-proBNP <125 pg/mL efectivamente excluye insuficiencia cardíaca; usar puntos de corte estratificados por edad: NT-proBNP <125 pg/mL (edad <75 años) o <450 pg/mL (edad ≥75 años) 2
• Enfermedad coronaria: causa cardíaca más común cuando el suministro de oxígeno miocárdico no satisface la demanda 2
• Valvulopatías: estenosis o insuficiencia mitral causan presiones auriculares izquierdas elevadas y congestión pulmonar 2

Causas Pulmonares (Más Comunes)

• EPOC: exacerbación presenta aumento de disnea, tos y producción de esputo en pacientes con historia de tabaquismo 2
• Asma: exacerbación causa "opresión torácica" específicamente relacionada con broncoconstricción 2
• Neumonía: presenta fiebre, tos productiva, dolor torácico pleurítico, estertores focales 2
• Embolia pulmonar: disnea aguda, dolor torácico pleurítico, taquicardia, hipoxemia 2
• Enfermedad pulmonar intersticial: disnea progresiva, tos seca, estertores bibasales; los pacientes describen "hambre de aire" por mecánica restrictiva 2

Causas Menos Comunes pero Importantes

• Acidosis metabólica (cetoacidosis diabética, uremia): estimula quimiorreceptores causando aumento del impulso respiratorio 2
• Trastorno de pánico: presenta "sensaciones de esfuerzo, sofocación y respiración rápida" 2

Estudios de Segunda Línea (Si Primera Línea No Diagnóstica)

Proceder con estos estudios cuando la evaluación inicial no identifica la causa: 6, 3

• Pruebas de función pulmonar completas: caracterizan patrones obstructivos o restrictivos y evalúan capacidad de difusión 2
• Ecocardiografía: evalúa función ventricular izquierda, enfermedad valvular, tensión ventricular derecha, derrame pericárdico 2
• Tomografía computarizada de tórax: estudio de imagen más apropiado para diagnosticar causas pulmonares sospechadas de disnea crónica; usar colimación delgada del parénquima pulmonar; agregar contraste intravenoso cuando se sospechan anormalidades vasculares 1, 4
• Prueba de esfuerzo o angiografía coronaria por TC: si se sospecha isquemia 2
• Resonancia magnética cardíaca: para cardiomiopatías o enfermedades infiltrativas cuando la ecocardiografía es no concluyente 2

Enfoque Algorítmico de Tratamiento

Tratar Causas Reversibles Primero

Antes de iniciar tratamiento sintomático, considerar y discutir con el paciente opciones terapéuticas causales según su estado general y estadio de enfermedad (excepto en emergencias como sofocación aguda) 1, 6

Intervenciones No Farmacológicas (Iniciar Antes de Fármacos)

• Educación del paciente y familiares sobre medidas simples: enfriar la cara, abrir ventanas, usar ventiladores pequeños, posicionamiento adecuado (posición de cochero, elevación de la parte superior del cuerpo), entrenamiento respiratorio 1
• Rehabilitación pulmonar y entrenamiento con ejercicio para pacientes con disnea crónica y capacidad funcional reducida 6
• Estas medidas reducen la sensación de impotencia y ansiedad, mejorando el control emocional durante episodios de disnea 1

Manejo Farmacológico

Los opioides son el único agente farmacológico con evidencia suficiente para el alivio de la disnea: 1, 6

• Para pacientes sin uso previo de opioides: iniciar con morfina 2.5-10 mg VO cada 2 horas según necesidad o 1-3 mg IV cada 2 horas según necesidad 6
• Los opioides pueden usarse en pacientes sin uso previo y en pacientes tolerantes sin causar depresión respiratoria relevante o deterioro de la oxigenación 1
• Advertencia: Los pacientes experimentarán efectos secundarios relacionados con opioides, especialmente náusea inicial y estreñimiento persistente 1

Tratamiento Basado en Causas Específicas

• Causas cardíacas: optimizar medicamentos para insuficiencia cardíaca 6
• Causas pulmonares: considerar terapia antiinflamatoria o antifibrótica apropiada 6
• Enfermedad vascular pulmonar: abordar la causa subyacente y considerar vasodilatadores pulmonares si es apropiado 6

Consideraciones Especiales y Trampas Comunes

Limitaciones de la Evaluación Clínica

• La historia y examen físico solos tienen alta especificidad (96%) pero baja sensibilidad (59%) para causas cardíacas—no confiar únicamente en la evaluación clínica 2
• La radiografía de tórax normal no excluye enfermedad cardíaca, particularmente insuficiencia cardíaca temprana o disfunción diastólica 2

Cuándo Referir

• Referir a especialidad (neumología, cardiología, o clínica multidisciplinaria de disnea) cuando el diagnóstico permanece elusivo después de la evaluación inicial 2
• Considerar consulta de cuidados paliativos para disnea refractaria con expectativa de vida limitada 6, 2

Monitoreo de Respuesta al Tratamiento

• La prueba de caminata de 6 minutos puede ser útil para medir el efecto de la intervención continua 3
• El cuidado de pacientes con disnea crónica típicamente requiere un enfoque multidisciplinario, lo que hace al médico de atención primaria ideal para la coordinación del manejo 3

Advertencia sobre Heterogeneidad de Estudios

• La prevalencia de insuficiencia cardíaca en estudios incluidos varía de 4% a 82%, y la prevalencia de neumonía de 21% a 91%, lo que puede afectar el rendimiento diagnóstico de las pruebas en diferentes poblaciones 1