Clasificación de la Falla Cardíaca Descompensada
La falla cardíaca descompensada se clasifica principalmente mediante dos sistemas complementarios: el sistema de estadificación ACC/AHA (Etapas A-D) que refleja la progresión estructural de la enfermedad, y la clasificación funcional NYHA (Clases I-IV) que evalúa la severidad de los síntomas, siendo ambos sistemas esenciales para guiar el tratamiento y estratificar el riesgo. 1
Sistemas de Clasificación Principales
Sistema de Estadificación ACC/AHA
Este sistema categoriza la falla cardíaca basándose en la progresión de la enfermedad y es fundamental porque los pacientes avanzan de una etapa a otra sin retroceder espontáneamente 2:
Etapa A (En Riesgo): Pacientes con factores de riesgo pero sin enfermedad estructural cardíaca ni síntomas. Incluye hipertensión, enfermedad coronaria, diabetes, síndrome metabólico, obesidad, exposición a agentes cardiotóxicos 1, 2
Etapa B (Pre-Falla Cardíaca): Enfermedad estructural cardíaca sin síntomas. Incluye función ventricular reducida, hipertrofia ventricular, anomalías del movimiento de la pared, enfermedad valvular, presiones de llenado elevadas o biomarcadores cardíacos elevados 1, 2
Etapa C (Falla Cardíaca Sintomática): Síntomas actuales o previos de falla cardíaca con enfermedad estructural subyacente 1, 2
Etapa D (Falla Cardíaca Avanzada): Síntomas que interfieren con la vida diaria con hospitalizaciones recurrentes a pesar de terapia médica optimizada 1, 2
Clasificación Funcional NYHA
Este sistema evalúa la severidad de los síntomas y se utiliza principalmente para pacientes en Etapas C o D 2, 1:
Clase I: Sin limitación de la actividad física; la actividad ordinaria no causa síntomas de falla cardíaca 1
Clase II: Limitación leve de la actividad física; cómodo en reposo pero la actividad ordinaria resulta en síntomas 1
Clase III: Limitación marcada de la actividad física; menos que la actividad ordinaria causa síntomas 1
Clase IV: Incapaz de realizar cualquier actividad física sin síntomas; síntomas presentes en reposo 1
Limitación importante: La clasificación NYHA refleja una evaluación subjetiva que cambia frecuentemente en períodos cortos y muestra superposición sustancial (63-88%) en parámetros objetivos como NT-proBNP, distancia de caminata de 6 minutos y fracción de eyección entre clases 3. Sin embargo, permanece como predictor independiente de mortalidad 4, 3.
Clasificaciones Específicas para Contextos Agudos
Clasificación de Killip (Para Infarto Agudo de Miocardio)
Esta clasificación proporciona una estimación clínica de la severidad del trastorno circulatorio 2:
Etapa I: Sin falla cardíaca, sin signos clínicos de descompensación cardíaca 2
Etapa II: Falla cardíaca con estertores, galope S3 e hipertensión venosa pulmonar. Congestión pulmonar con estertores húmedos en la mitad inferior de los campos pulmonares 2
Etapa III: Falla cardíaca severa con edema pulmonar franco y estertores en todos los campos pulmonares 2
Etapa IV: Choque cardiogénico con hipotensión (PAS <90 mmHg) y evidencia de vasoconstricción periférica como oliguria, cianosis y sudoración 2
Clasificación de Forrester (Para Infarto Agudo de Miocardio)
Describe el estado clínico y hemodinámico basándose en perfusión y presión capilar pulmonar 2:
- Perfusión normal y presión de enclavamiento pulmonar (PCWP) normal 2
- Perfusión pobre y PCWP baja (hipovolémico) 2
- Perfusión casi normal y PCWP alta (edema pulmonar) 2
- Perfusión pobre y PCWP alta (choque cardiogénico) 2
Presentaciones Clínicas de Falla Cardíaca Aguda Descompensada
La Sociedad Europea de Cardiología identifica seis presentaciones distintas 2:
Falla cardíaca descompensada aguda: Signos y síntomas leves que no cumplen criterios para choque cardiogénico, edema pulmonar o crisis hipertensiva 2
Falla cardíaca aguda hipertensiva: Signos y síntomas acompañados de presión arterial alta con función ventricular izquierda relativamente preservada 2
Edema pulmonar: Verificado por radiografía de tórax con dificultad respiratoria severa, estertores y ortopnea, con saturación de O2 usualmente <90% en aire ambiente antes del tratamiento 2
Choque cardiogénico: Evidencia de hipoperfusión tisular con presión arterial reducida (PAS <90 mmHg o caída de presión arterial media >30 mmHg) y/o gasto urinario bajo (<0.5 ml/kg/h) con frecuencia cardíaca >60 lpm 2
Falla de alto gasto: Caracterizada por gasto cardíaco alto, usualmente con frecuencia cardíaca alta, periferias calientes, congestión pulmonar y a veces presión arterial baja 2
Falla cardíaca derecha: Síndrome de bajo gasto con presión venosa yugular aumentada, hepatomegalia e hipotensión 2
Clasificación por Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo
La falla cardíaca se clasifica según la fracción de eyección 1:
- FE reducida (FErED): Generalmente FEVI <40% 1
- FE levemente reducida (FEmrED): FEVI 41-49% 1
- FE preservada (FEpEF): FEVI ≥50% 1
Factores Precipitantes Comunes
Es crítico identificar los factores precipitantes durante la evaluación inicial, ya que su reconocimiento guía la terapia apropiada 2:
- Falta de adherencia a medicamentos, restricción de sodio y/o líquidos 2
- Isquemia miocárdica aguda 2
- Presión arterial alta no corregida 2
- Fibrilación auricular y otras arritmias 2
- Adición reciente de fármacos inotrópicos negativos (verapamilo, nifedipino, diltiazem, betabloqueadores) 2
- Embolia pulmonar 2
- Inicio de fármacos que aumentan la retención de sal (esteroides, tiazolidinedionas, AINEs) 2
- Uso excesivo de alcohol o drogas ilícitas 2
- Anormalidades endocrinas (diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo) 2
- Infecciones concurrentes (neumonía, enfermedades virales) 2
Trampa común: En el registro ADHERE, casi el 50% de los pacientes admitidos con falla cardíaca tenían presión arterial >140/90 mmHg, lo que subraya la importancia de la hipertensión como contribuyente, especialmente en mujeres, personas de raza negra y aquellos con FEpEF 2.
Implicaciones Pronósticas
La mortalidad a 20 meses varía significativamente según la clase NYHA y el contexto clínico 3:
En el contexto de síndrome coronario agudo con falla cardíaca descompensada, la mortalidad intrahospitalaria aumenta dramáticamente (OR: 3.08-9.9) comparado con pacientes sin descompensación 2.
Evaluación Diagnóstica Esencial
El síndrome coronario agudo que precipita la descompensación aguda de falla cardíaca debe identificarse rápidamente mediante electrocardiograma y biomarcadores séricos, incluyendo troponina cardíaca 2:
ECG debe realizarse en cada paciente con sospecha de falla cardíaca; si es completamente normal, la falla cardíaca con disfunción sistólica es improbable (<10%) 2
Ecocardiografía es el estándar diagnóstico para confirmar falla cardíaca sistólica o diastólica mediante evaluación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo 2, 6