Diagnóstico Probable: Cefalea en Racimos (Cluster Headache)
Este cuadro clínico es altamente sugestivo de cefalea en racimos, no migraña, debido a la combinación de cefalea frontal severa con irradiación mandibular, síntomas autonómicos unilaterales (ardor ocular y epífora), y el patrón de interrupción del sueño.
Características Diagnósticas Clave
La presentación clínica incluye elementos que distinguen este cuadro de la migraña típica:
- Dolor frontal severo (ENA 9/10) con irradiación a mandíbula - Este patrón de dolor intenso en región trigeminal es característico de cefalea en racimos 1
- Síntomas autonómicos unilaterales prominentes - El ardor ocular y la epífora (lagrimeo) son manifestaciones autonómicas craneales que NO son típicas de migraña 1
- Interrupción del sueño - Las cefaleas en racimos frecuentemente despiertan al paciente, especialmente durante el sueño REM, lo cual es distintivo de este trastorno 1
- Ausencia de fotofobia y sonofobia - La falta de estos síntomas hace MENOS probable el diagnóstico de migraña, ya que la fotofobia y fonofobia son criterios diagnósticos centrales para migraña 1
Diferenciación de Migraña
Aunque el paciente presenta náuseas y mejoría con reposo en oscuridad, varios elementos NO concuerdan con migraña:
- La migraña típicamente presenta fotofobia y fonofobia en la mayoría de los casos 1
- Los síntomas autonómicos prominentes (epífora, ardor ocular) son raros en migraña sin aura 1
- La irradiación mandibular con dolor frontal es más característica de cefalea trigémino-autonómica 1
Tratamiento Agudo Recomendado
Primera Línea: Oxígeno de Alto Flujo
- Administrar oxígeno al 100% a 12-15 L/min por mascarilla facial no rebreather durante 15-20 minutos - Este es el tratamiento agudo más efectivo y seguro para cefalea en racimos 2
- El oxígeno proporciona alivio en 70-80% de los pacientes dentro de 15 minutos sin efectos adversos significativos 2
Segunda Línea: Sumatriptán
- Sumatriptán subcutáneo 6 mg es altamente efectivo para cefalea en racimos, proporcionando alivio en 70-82% de pacientes en 15 minutos [2, @17@]
- Sumatriptán intranasal 20 mg puede usarse si la vía subcutánea no está disponible [2, @14@]
- Precaución crítica: Limitar uso a no más de 2 días por semana para prevenir cefalea por sobreuso de medicación 2, 3
Tratamiento Sintomático Adjunto
- Ketorolaco 30-60 mg IM/IV puede proporcionar analgesia adicional si el dolor persiste 2
- Metoclopramida 10 mg IV para náuseas, que también proporciona analgesia sinérgica [2, @13@]
Limitaciones del Ibuprofeno Actual
- El ibuprofeno tiene eficacia limitada para cefalea en racimos comparado con migraña 4
- Aunque los AINEs son primera línea para migraña leve-moderada 1, 2, NO son el tratamiento óptimo para cefalea en racimos
- Advertencia importante: El uso frecuente de ibuprofeno (>2 días/semana) puede causar cefalea por sobreuso de medicación 1
Consideraciones para Tratamiento Preventivo
Si los episodios son frecuentes o en "racimos" (múltiples ataques diarios durante semanas):
- Verapamilo es el preventivo de primera línea para cefalea en racimos 2
- Considerar terapia preventiva si hay ≥2 ataques por mes que producen discapacidad significativa 2, 3
- La terapia preventiva requiere 2-3 meses para evaluar eficacia 3
Evaluación Adicional Necesaria
- Obtener historia detallada de frecuencia, duración y patrón temporal de los episodios para confirmar diagnóstico 1
- Investigar si hay patrón circadiano o estacional de los ataques 1
- Descartar causas secundarias si hay "banderas rojas" (inicio súbito tipo trueno, signos neurológicos focales, edad >50 años con cefalea de nuevo inicio) 5
- Considerar neuroimagen si el patrón clínico es atípico o hay signos de alarma 1
Trampa Clínica Crítica a Evitar
NO continuar tratando esto como migraña simple con solo AINEs - La cefalea en racimos requiere tratamiento específico diferente. El manejo inadecuado perpetúa el sufrimiento del paciente y puede llevar a sobreuso de analgésicos 2, 3. La clave es reconocer los síntomas autonómicos prominentes y la ausencia de fotofobia/fonofobia como indicadores de un diagnóstico alternativo a migraña 1.