Manejo da Intoxicação por Atropina no Contexto de Envenenamento por Organofosforados
Princípio Fundamental
A taquicardia induzida pela atropina é um efeito farmacológico esperado e NÃO é uma contraindicação para continuar a administração de atropina no envenenamento por organofosforados—o risco de subtratamento supera amplamente o risco de taquicardia induzida pela atropina. 1
Compreendendo a "Intoxicação" por Atropina no Contexto de Organofosforados
A Taquicardia Não É o Problema Real
- A taquicardia observada pode originar-se da superestimulação dos receptores nicotínicos pelo próprio organofosforado, não da administração de atropina 1
- O envenenamento por organofosforados produz tanto efeitos muscarínicos quanto nicotínicos, criando um quadro clínico misto 2
- O ponto final terapêutico é o controle dos sintomas muscarínicos que ameaçam a vida (bronorreia, broncoespasmo, pressão arterial adequada), não a normalização da frequência cardíaca 1
Algoritmo de Dosagem Específico—Continue Escalando Apesar da Taquicardia
- Administre 1-2 mg IV para adultos (0,02 mg/kg para crianças, mínimo 0,1 mg, dose única máxima 0,5 mg em pediatria) imediatamente ao reconhecer envenenamento grave 1
- Dobre a dose a cada 5 minutos até que a atropinização completa seja alcançada, definida como: 1
- Pulmões limpos à ausculta (resolução da bronorreia)
- Frequência cardíaca >80/min
- Pressão arterial sistólica >80 mm Hg
- Pele e mucosas secas
- Midríase
Manejo dos Efeitos "Tóxicos" da Atropina
Taquicardia
- Nunca interrompa ou reduza prematuramente a atropina devido à taquicardia—a atropinização inadequada leva à insuficiência respiratória e morte 1
- A taquicardia induzida pela atropina representa bloqueio adequado dos receptores muscarínicos 1
- Use monitoramento cardíaco contínuo para detectar disritmias, não para limitar a dosagem de atropina 1
- Avaliações respiratórias seriadas a cada 5-10 minutos durante a fase de escalada são mais importantes que a frequência cardíaca 1
Febre
- A administração repetida de atropina produz efeitos adversos no sistema nervoso central, incluindo alucinações e febre 2
- Nunca retenha ou interrompa prematuramente a atropina devido à febre—o risco de subtratar o envenenamento por organofosforados supera amplamente o risco de febre induzida pela atropina 2
- A febre no envenenamento por organofosforados pode ter múltiplas etiologias além da atropina: efeitos nicotínicos causando fasciculações musculares e aumento da atividade metabólica, e pneumonia aspirativa da bronorreia 2
- A febre é um efeito adverso esperado com terapia de atropina em altas doses e não indica falha do tratamento 2
Sinais de Atropinização Excessiva Verdadeira (Raros)
- Segundo a bula da FDA, a atropinização deve ser mantida até que as secreções sejam inibidas ou até que apareçam sinais de toxicidade da atropina: delírio, hipertermia, contrações musculares 3
- Estes sinais devem ser distinguidos dos efeitos esperados da terapia adequada 3
Terapias Concorrentes Essenciais
Pralidoxima—Aborda o Que a Atropina Não Pode
- A pralidoxima reverte os efeitos nicotínicos (incluindo fraqueza muscular e potencialmente alguma taquicardia) que a atropina não consegue abordar 1
- Dose inicial para adultos: 1-2 g IV administrados lentamente durante 15-30 minutos, seguido por infusão de manutenção de 400-600 mg/hora para adultos ou 10-20 mg/kg/hora para crianças 1
- A pralidoxima tem recomendação Classe 2a com evidência Nível A da American Heart Association 2
- A pralidoxima é mais eficaz quando administrada precocemente, antes que ocorra o "envelhecimento" da enzima fosforilada 2
Benzodiazepínicos
- Administre benzodiazepínicos (diazepam primeira linha ou midazolam) para convulsões e agitação 1
Manejo das Vias Aéreas
- A intubação endotraqueal precoce é recomendada para envenenamento por organofosforados que ameaça a vida 1, 2
- Evite succinilcolina e mivacúrio para intubação, pois são metabolizados pela colinesterase e são contraindicados 1, 2
Estratégia de Monitoramento Durante o Tratamento
- Monitoramento cardíaco contínuo para detectar disritmias, não para limitar a dosagem de atropina 1
- Avaliações respiratórias seriadas a cada 5-10 minutos durante a fase de escalação 1
- Mantenha observação rigorosa por pelo menos 48-72 horas, pois complicações tardias e recaídas podem ocorrer, especialmente com organofosforados ingeridos devido à absorção contínua do trato gastrointestinal 1, 3
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não interrompa a atropina prematuramente devido à taquicardia—este é o erro mais comum e potencialmente fatal 1
- Não subestime a dose—o envenenamento por organofosforados frequentemente requer doses muito maiores do que o tratamento típico de bradicardia 1
- Em crianças, a taquicardia é ainda menos preocupante do que em adultos, e a atropina não deve ser interrompida na presença de taquicardia 2
- As crianças requerem doses relativamente maiores de atropina em comparação com as doses padrão de ressuscitação pediátrica 2
Doses Documentadas na Literatura
- Estudos de caso relatam uso bem-sucedido de até 1000 mg de atropina ao longo de vários dias 4
- A dose mais alta de atropina administrada foi de 100 mg por via intravenosa na admissão e 100 mg/h/dia durante o acompanhamento, com dose total de 11,6 g/12 dias 5
- Quando a atividade da AChE dos eritrócitos estava completamente inibida, a terapia da crise colinérgica exigiu doses de atropina de até 0,06 mg/h/kg 6