Metas de Saturación de Oxígeno en EPOC Exacerbado
Para pacientes con EPOC exacerbado, la meta de saturación de oxígeno debe ser 88-92% mientras se esperan los resultados de gasometría arterial, y esta meta debe mantenerse incluso si el CO2 es normal, ya que saturaciones superiores a 92% se asocian con mayor mortalidad. 1, 2, 3
Rango Objetivo Específico
- La Sociedad Torácica Británica recomienda firmemente una saturación objetivo de 88-92% para todos los pacientes con EPOC conocido o factores de riesgo para insuficiencia respiratoria hipercápnica 1, 2
- Este rango debe aplicarse desde el momento de la presentación inicial, antes de obtener gasometría arterial 1, 4
- Saturaciones superiores a 92% se asocian con aumento significativo de mortalidad intrahospitalaria: el riesgo ajustado de muerte es 1.98 veces mayor con saturaciones de 93-96% y 2.97 veces mayor con saturaciones de 97-100%, comparado con el rango 88-92% 3
Dispositivos y Flujos Iniciales de Oxígeno
Para iniciar oxigenoterapia controlada en EPOC exacerbado 1, 2, 4:
- Máscara Venturi al 24% a 2-3 L/min, o
- Máscara Venturi al 28% a 4 L/min, o
- Cánula nasal a 1-2 L/min
Advertencia crítica: En pacientes con frecuencia respiratoria >30 respiraciones/minuto, aumentar el flujo de las máscaras Venturi por encima del mínimo especificado para compensar el mayor flujo inspiratorio 2, 4
Algoritmo de Manejo Basado en Gasometría Arterial
Debe obtenerse gasometría arterial al ingreso hospitalario y repetirse a los 30-60 minutos de iniciar oxigenoterapia 2, 4:
Si pH y PCO2 son normales:
- Mantener meta de 88-92% a menos que no exista historia previa de insuficiencia respiratoria hipercápnica 2, 4
- La evidencia más reciente demuestra que incluso pacientes normocápnicos tienen mayor mortalidad con saturaciones >92% 3
Si PCO2 está elevado pero pH ≥7.35:
Si existe acidosis respiratoria (pH <7.35 con PCO2 elevado):
- Mantener meta de 88-92% 4
- Considerar ventilación no invasiva si la acidosis persiste >30 minutos después del manejo médico estándar 4
Evidencia Crítica Sobre Mortalidad
Un estudio prospectivo de 2,645 pacientes hospitalizados con exacerbación de EPOC demostró que 3:
- La mortalidad intrahospitalaria fue más baja en el grupo con saturaciones de 88-92%
- Incluso elevaciones modestas a 93-96% aumentaron significativamente la mortalidad
- Este patrón de mortalidad se mantuvo tanto en pacientes hipercápnicos como normocápnicos, lo que invalida la práctica de ajustar metas de saturación basándose en niveles de CO2 3
Errores Comunes a Evitar
- Nunca suspender abruptamente el oxígeno en pacientes hipercápnicos: puede causar hipoxemia de rebote potencialmente fatal 2, 4
- Evitar oxígeno excesivo: un análisis de más de 100,000 observaciones mostró que 37% de las mediciones en pacientes con meta de 88-92% que recibían oxígeno estaban sobre-oxigenadas (>92%) 5
- No temer administrar oxígeno por riesgo de hipercapnia: solo 3 de 24 pacientes (12.5%) desarrollaron retención significativa de CO2 con oxigenoterapia controlada 6
- El riesgo de hipercapnia no debe ser impedimento para tratar la hipoxemia, ya que esta puede causar complicaciones cardiovasculares fatales 7
Mecanismos Fisiopatológicos
La hipercapnia inducida por oxígeno no se debe únicamente a la pérdida del "impulso hipóxico" 7, 8. Los mecanismos incluyen 7:
- Abolición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica
- Atelectasias por absorción que aumentan el espacio muerto
- Efecto Haldane
Este concepto erróneo del "impulso hipóxico" ha generado temor injustificado a administrar oxígeno, pero la evidencia demuestra que la oxigenoterapia titulada es segura y necesaria 8