Diagnóstico y Tratamiento del Cuadro Clínico Descrito
Diagnóstico Principal
Este cuadro clínico es altamente sugestivo de Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) con infección concomitante del tracto urinario, y requiere tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro inmediato. 1
La combinación de síntomas genitourinarios (disuria, polaquiuria, hematuria) con manifestaciones sistémicas (fiebre, malestar general) y dolor pélvico irradiado sugiere un proceso infeccioso ascendente que compromete tanto el tracto urinario como los órganos reproductivos superiores 2.
Criterios Diagnósticos para EIP
Criterios Mínimos (Suficientes para Iniciar Tratamiento)
El CDC recomienda iniciar tratamiento empírico en mujeres sexualmente activas si presentan cualquiera de los siguientes hallazgos sin otra causa identificable: 2, 1
- Dolor a la palpación uterina/anexial, O
- Dolor a la movilización cervical
Criterios Adicionales que Apoyan el Diagnóstico
La presencia de los siguientes hallazgos aumenta la especificidad diagnóstica: 2
- Temperatura oral >38.3°C (101°F) - presente en este caso 2, 1
- Secreción cervical o vaginal mucopurulenta anormal - la secreción blanquecina espesa cumple este criterio 2
- Leucocitos en microscopía de secreción vaginal 2, 3
- Velocidad de sedimentación globular elevada 2
- Proteína C reactiva elevada 2
- Documentación de infección cervical por N. gonorrhoeae o C. trachomatis 2, 1
Consideraciones Diagnósticas Importantes
Diferenciación de Infección Urinaria Simple
La presencia de secreción vaginal disminuye la probabilidad de infección urinaria aislada y debe orientar hacia cervicitis o EIP. 4
- En mujeres con disuria, la presencia de secreción vaginal sugiere que la causa no es una cistitis simple sino una infección del tracto genital 4, 5
- El dolor lumbar irradiado a genitales en contexto de fiebre sugiere compromiso del tracto superior (pielonefritis o EIP) más que cistitis simple 6, 5
Umbral Diagnóstico Bajo
Los CDC enfatizan mantener un umbral bajo para el diagnóstico de EIP debido al potencial daño reproductivo incluso con síntomas leves o atípicos. 2
- Muchos episodios de EIP no se reconocen porque los síntomas pueden ser inespecíficos 2
- El retraso en el diagnóstico y tratamiento contribuye a secuelas inflamatorias en el tracto reproductivo superior 2
Tratamiento Recomendado
Principios Generales
El tratamiento debe proporcionar cobertura empírica de amplio espectro contra los patógenos probables: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, anaerobios, bacterias gramnegativas facultativas y estreptococos. 2, 1
Criterios de Hospitalización
Se recomienda hospitalización con antibióticos parenterales cuando: 2
- El diagnóstico es incierto y no se pueden excluir emergencias quirúrgicas (apendicitis, embarazo ectópico)
- Se sospecha absceso pélvico
- La paciente está embarazada 7
- La paciente es adolescente (cumplimiento impredecible)
- Enfermedad severa o náusea/vómito que impide manejo ambulatorio
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
Régimen de Tratamiento
Dado que este caso presenta fiebre, dolor lumbar irradiado y síntomas sistémicos, se debe considerar fuertemente la hospitalización para tratamiento parenteral. 2, 7
- El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se establezca el diagnóstico presuntivo 1
- Todos los regímenes deben ser efectivos contra N. gonorrhoeae y C. trachomatis incluso con tamizaje endocervical negativo 1
- La terapia parenteral debe continuarse hasta 24 horas después de mejoría clínica, con mejoría sustancial esperada dentro de 3 días 7
Evaluación Complementaria Necesaria
Antes de iniciar tratamiento, se debe realizar: 2, 1
- Examen pélvico para evaluar dolor a la movilización cervical y dolor anexial
- Microscopía de secreción vaginal en solución salina (búsqueda de leucocitos) 2, 3
- Pruebas para N. gonorrhoeae y C. trachomatis 1, 3
- Uroanálisis y cultivo de orina 6, 8
Trampas Comunes a Evitar
Si la secreción cervical parece normal y no se encuentran leucocitos en el preparado húmedo, el diagnóstico de EIP es poco probable y deben investigarse causas alternativas de dolor. 2, 3
No retrasar el tratamiento esperando resultados de cultivos - el tratamiento empírico debe iniciarse inmediatamente basándose en hallazgos clínicos. 1
No tratar como infección urinaria simple sin considerar EIP cuando hay secreción vaginal y fiebre - esto puede resultar en complicaciones reproductivas a largo plazo. 2
Manejo de Parejas Sexuales
Las parejas sexuales que tuvieron contacto dentro de los 60 días previos al inicio de síntomas deben ser examinadas y tratadas. 1, 7