Tratamiento para la Diabetes Gestacional
El tratamiento de la diabetes gestacional debe comenzar con terapia nutricional médica y actividad física, con insulina como agente farmacológico de primera línea cuando las modificaciones del estilo de vida no logran el control glucémico adecuado. 1, 2
Modificaciones del Estilo de Vida como Piedra Angular
Terapia Nutricional Médica
La terapia nutricional médica debe ser desarrollada por un dietista registrado con experiencia en el manejo de diabetes gestacional. 1
El plan alimenticio debe incluir:
- Mínimo 175 g de carbohidratos diarios 1, 2
- Mínimo 71 g de proteína diaria 1, 2
- 28 g de fibra diaria 1, 2
- Énfasis en grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, limitando grasas saturadas y evitando grasas trans 1
El plan debe ser culturalmente apropiado e individualizado según el peso pregestacional, ganancia de peso durante el embarazo y actividad física. 1
Es fundamental ajustar la cantidad y tipo de carbohidratos para alcanzar las metas glucémicas posprandiales, entrenando a las pacientes en "conteo de carbohidratos" y uso de registros alimenticios. 1
Actividad Física
Se recomienda al menos 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada por semana, distribuidos a lo largo de la semana. 2
Los ejercicios pueden ser aeróbicos, de resistencia o ambos, con duración de 20-50 minutos por día, 2-7 días por semana de intensidad moderada. 1
Metas Glucémicas
Las metas glucémicas recomendadas son:
- Glucosa en ayunas < 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 1, 2
- Glucosa 1 hora posprandial < 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 1, 2
- Glucosa 2 horas posprandial < 120 mg/dL (6.7 mmol/L) 1, 2
Entre el 70-85% de las mujeres diagnosticadas con diabetes gestacional pueden controlarla únicamente con modificaciones del estilo de vida. 1, 2
Terapia Farmacológica
Insulina como Primera Línea
La insulina es el agente farmacológico de primera línea recomendado en Estados Unidos porque no cruza la placenta en cantidades medibles. 1, 2, 3
Las pacientes que no mantienen las metas glucémicas o muestran signos de crecimiento fetal excesivo deben recibir tratamiento con insulina además del manejo nutricional estándar. 1
No existen datos que demuestren superioridad de un régimen particular de insulina o análogo de insulina en diabetes gestacional, por lo que la administración debe individualizarse para alcanzar las metas glucémicas. 1
Agentes Orales: No Recomendados como Primera Línea
Metformina
La metformina NO debe usarse como agente de primera línea porque cruza la placenta fácilmente, con niveles en sangre del cordón umbilical iguales o superiores a los niveles maternos simultáneos. 1, 3
La metformina falla en proporcionar control glucémico adecuado en 25-28% de las mujeres con diabetes gestacional. 1, 2, 3
Estudios de seguimiento a largo plazo muestran preocupaciones importantes: Los niños de 9 años expuestos a metformina en el estudio MiG TOFU fueron más pesados y tuvieron mayor relación cintura-estatura y circunferencia de cintura que aquellos expuestos a insulina. 1, 3
Un metaanálisis demostró que la exposición a metformina resultó en neonatos más pequeños con aceleración del crecimiento posnatal, resultando en mayor IMC en la infancia. 1, 3
La metformina solo puede considerarse en situaciones excepcionales cuando la paciente no puede usar insulina de manera segura, y debe ser completamente informada sobre el cruce placentario y la falta de datos de seguridad a largo plazo. 3
Gliburida (Glibenclamida)
La gliburida NO debe usarse como agente de primera línea porque cruza la placenta, con concentraciones en plasma del cordón umbilical de aproximadamente 50-70% de los niveles maternos. 1
La gliburida falla en proporcionar control glucémico adecuado en 23% de las mujeres con diabetes gestacional. 1, 2
La gliburida se asoció con mayor tasa de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina o metformina en un metaanálisis de 2015. 1
Un estudio reciente demostró que la gliburida no fue no-inferior a la insulina basándose en un resultado compuesto de hipoglucemia neonatal, macrosomía e hiperbilirrubinemia. 1
No hay datos de seguridad a largo plazo disponibles para los hijos expuestos a gliburida. 1
Trampas Comunes y Advertencias
No reconocer que la mayoría de las mujeres (70-85%) pueden alcanzar las metas glucémicas solo con modificaciones del estilo de vida puede llevar a un inicio tardío de terapia farmacológica cuando sea necesario. 2
Las mujeres con grados iniciales mayores de hiperglucemia pueden requerir inicio más temprano de terapia farmacológica. 2
Debe evitarse la cetosis por inanición; la restricción energética y de carbohidratos debe ser modesta en mujeres con sobrepeso u obesidad. 1
La acción de la gliburida debe balancearse cuidadosamente con comidas y refrigerios para prevenir hipoglucemia materna (al igual que con la terapia de insulina). 1
Existe evidencia de que la gliburida puede ser menos exitosa en pacientes obesas o aquellas con hiperglucemia marcada temprano en el embarazo. 1
Vigilancia y Seguimiento
El monitoreo de la presión arterial y proteína urinaria se recomienda en cada visita prenatal para detectar el desarrollo de preeclampsia, ya que el riesgo de trastornos hipertensivos está aumentado en mujeres con diabetes gestacional. 1
Para pacientes con control glucémico deficiente o que requieren medicamentos, se sugiere vigilancia fetal comenzando a las 32 semanas de gestación. 4