What medication is suggested for functional abdominal pain besides amitriptyline?

Médications suggérées pour la douleur abdominale fonctionnelle autre que l'amitriptyline

Pour la douleur abdominale fonctionnelle, les antispasmodiques constituent le traitement de première ligne recommandé, suivis par la prégabaline ou la duloxétine comme neuromodulateurs alternatifs si les antispasmodiques sont insuffisants. 1, 2

Antispasmodiques comme traitement initial

• Les antispasmodiques sont recommandés par l'American Gastroenterological Association (AGA) pour les patients avec syndrome de l'intestin irritable (SII) et douleur abdominale (recommandation conditionnelle, certitude faible). 1, 2
• Dans les méta-analyses en réseau, les antispasmodiques se classent au deuxième rang pour le soulagement de la douleur abdominale, après les antidépresseurs tricycliques. 2
• Les effets secondaires courants incluent la bouche sèche, les troubles visuels et les étourdissements. 2
• Attention importante: Évitez les agents anticholinergiques chez les patients avec constipation prédominante, car ils peuvent aggraver ce symptôme. 2

Neuromodulateurs centraux comme alternatives

Prégabaline (option privilégiée)

• La prégabaline est suggérée pour le traitement de la douleur chez les patients avec symptômes compatibles avec la fibromyalgie et les troubles gastro-intestinaux fonctionnels. 1
• Une étude récente (2023) sur le syndrome de douleur abdominale d'origine centrale a démontré que la prégabaline 75 mg trois fois par jour réduisait significativement les scores de sévérité de la douleur abdominale (p < 0,0001) après 2 et 4 semaines. 3
• La prégabaline améliore également les symptômes somatiques et anxieux concomitants (p = 0,0002 et p = 0,0033 respectivement). 3
• Elle a montré des améliorations pour les ballonnements chez les patients avec SII. 1

Duloxétine (inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline)

• Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) sont suggérés pour le traitement de la douleur et l'amélioration du statut fonctionnel chez les patients avec symptômes compatibles avec la fibromyalgie. 1
• La duloxétine agit via l'inhibition de la recapture de la noradrénaline, considérée comme le mécanisme principal pour contrôler la douleur viscérale. 1
• Pour la douleur neuropathique diabétique, la duloxétine 60-120 mg par jour améliore la douleur comparativement au placebo. 1
• Mise en garde: La nausée ou la constipation peuvent se développer ou s'aggraver avec la duloxétine. 1

Gabapentine (alternative à la prégabaline)

• La gabapentine (>1200 mg par jour en doses divisées) a démontré qu'un plus grand nombre de patients obtenaient une réduction >50% de la douleur neuropathique comparativement au placebo. 1
• Elle peut améliorer modérément les symptômes du SII. 4

Médicaments ciblant le tractus gastro-intestinal

Pour la constipation prédominante avec douleur

• Le linaclotide et le plecanatide sont suggérés pour les patients avec SII-constipation qui ne répondent pas aux laxatifs osmotiques. 1
• Une méta-analyse utilisant 13 essais a trouvé que tous ces médicaments étaient supérieurs au placebo pour traiter les ballonnements abdominaux chez les patients avec SII-constipation. 1
• Le linaclotide semble être l'option optimale pour gérer la douleur dans le SII-constipation en ciblant le tractus gastro-intestinal périphérique. 4

Pour la diarrhée prédominante avec douleur

• L'éluxadoline apparaît comme le médicament optimal pour gérer la douleur dans le SII-diarrhée en ciblant le tractus gastro-intestinal périphérique. 4

Algorithme de traitement recommandé

1. Débuter avec un antispasmodique pour la douleur abdominale fonctionnelle, sauf si constipation prédominante. 1, 2

2. Si la douleur persiste malgré les antispasmodiques, ajouter ou passer à:

   • Prégabaline 75 mg trois fois par jour (particulièrement si symptômes somatiques ou anxieux associés) 3
   • OU duloxétine 60 mg par jour (peut augmenter à 120 mg) 1
   • OU gabapentine >1200 mg par jour en doses divisées 1

3. Ajuster selon le sous-type de transit intestinal:

   • Si constipation: linaclotide ou plecanatide 1
   • Si diarrhée: éluxadoline 4

4. Considérer les thérapies comportementales (thérapie cognitivo-comportementale, pleine conscience) en complément, car elles améliorent la qualité de vie globale. 1

Pièges cliniques à éviter

• Ne pas utiliser les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) comme fluoxétine pour la douleur viscérale, car ils n'améliorent pas significativement les symptômes globaux ou la douleur abdominale dans le SII (certitude faible). 1
• Les ISRS peuvent améliorer l'anxiété et la dépression coexistantes mais n'améliorent probablement pas directement la douleur viscérale. 1
• Éviter les AINS, l'acétaminophène et les narcotiques, car ils n'améliorent pas efficacement les symptômes du SII. 1, 4
• Les opioïdes à long terme sont recommandés contre pour la gestion de la douleur chronique chez les patients avec maladie chronique multisymptomatique. 1