Changement de la prégabaline à la gabapentine chez une patiente avec insuffisance rénale modérée
Je ne recommande PAS de changer la prégabaline pour la gabapentine dans ce cas de douleur lombaire chronique sans radiculopathie, car les gabapentinoïdes n'ont démontré aucun bénéfice pour la lombalgie chronique non radiculaire et comportent des risques significatifs d'effets indésirables, particulièrement chez les patients avec insuffisance rénale. 1, 2
Pourquoi éviter les gabapentinoïdes pour cette indication
- Les données probantes démontrent que la prégabaline et la gabapentine sont inefficaces pour la lombalgie chronique sans radiculopathie, avec une qualité de preuve très faible 1, 2
- Une méta-analyse systématique a révélé que les gabapentinoïdes présentent un risque significatif d'effets indésirables sans bénéfice démontré pour la lombalgie chronique non spécifique 1
- Les gabapentinoïdes sont spécifiquement efficaces uniquement pour la douleur radiculaire/sciatique, pas pour la lombalgie axiale chronique 3, 4
Ajustement posologique critique avec eGFR 37-50 mL/min
Si vous décidez malgré tout de procéder au changement (ce que je déconseille fortement), vous devez impérativement ajuster la dose:
- Avec un eGFR de 37-50 mL/min, la clairance de la gabapentine est significativement réduite et nécessite un ajustement posologique strict 5
- La clairance plasmatique de la gabapentine est directement proportionnelle à la clairance de la créatinine, et l'insuffisance rénale augmente considérablement le risque d'accumulation et de toxicité 5
- La demi-vie d'élimination de la gabapentine (normalement 5-7 heures) est prolongée en insuffisance rénale 5
Alternatives thérapeutiques recommandées
Considérez plutôt ces options avec preuves solides pour la lombalgie chronique:
- Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline): efficacité modérée démontrée pour la lombalgie chronique selon l'American College of Physicians, avec des preuves de qualité supérieure 3, 4
- Duloxétine: amélioration modeste de l'intensité de la douleur et de la fonction comparativement au placebo 4
- AINS en première intention: efficacité modérée à court terme pour le soulagement de la douleur 4
Effets indésirables des gabapentinoïdes à surveiller
Si vous procédez malgré tout, surveillez attentivement:
- Étourdissements (NNH = 7): risque relatif de 1,99 comparativement au placebo 1
- Fatigue (NNH = 8): risque relatif de 1,85 1
- Difficultés cognitives (NNH = 6): risque relatif de 3,34 1
- Troubles visuels (NNH = 6): risque relatif de 5,72 1
- Risque de chutes augmenté, particulièrement aux doses initiales et lors des augmentations posologiques 6
Algorithme de décision clinique
Réévaluez d'abord la nature de la douleur: Y a-t-il une composante radiculaire (irradiation dans la jambe jusqu'au genou ou en dessous)? 3, 4
- Si OUI (radiculopathie confirmée): la gabapentine pourrait être appropriée avec ajustement rénal strict
- Si NON (lombalgie axiale uniquement): cessez la prégabaline et passez à un antidépresseur tricyclique ou duloxétine
Si lombalgie axiale chronique sans radiculopathie (le scénario le plus probable):
Si radiculopathie confirmée et vous insistez sur la gabapentine:
- Période de sevrage de 1 semaine de la prégabaline 7
- Débutez gabapentine à dose réduite pour eGFR 37-50: maximum 200-700 mg/jour divisé en doses multiples (ajustement selon monographie) 5
- Titration beaucoup plus lente que chez un patient avec fonction rénale normale
- Surveillance étroite des effets indésirables neurologiques
Pièges à éviter
- Ne combinez JAMAIS prégabaline et gabapentine ensemble - aucune preuve de bénéfice et risque accru d'effets indésirables 8
- N'utilisez pas de corticostéroïdes systémiques - inefficaces pour la lombalgie avec ou sans sciatique selon l'American College of Physicians 3, 4
- Ne prescrivez pas de benzodiazépines - risques d'abus, dépendance et tolérance sans approbation FDA pour la lombalgie 3, 4
- Évitez les relaxants musculaires au-delà de 2 semaines - aucune preuve d'efficacité pour usage prolongé 4