What is the best course of action for a patient with a newly diagnosed breast lesion, considering a possible ipsilateral recurrence or second primary cancer, with a history of left breast cancer (Carcinoma ductal infiltrante) and current clinical staging of Etapa IA (cT1 N0 M0) with triple-negative breast cancer (TNBC)?

Manejo de Nueva Lesión Mamaria en Paciente con Antecedente de Cáncer de Mama

Esta paciente con recurrencia ipsilateral o segundo primario triple negativo (TNBC) en etapa IA debe ser sometida a mastectomía total con evaluación axilar completa, seguida de quimioterapia adyuvante, dado que la cirugía conservadora previa con radioterapia ya fue realizada y la recurrencia ipsilateral en mama previamente irradiada tiene peor pronóstico que un nuevo primario. 1

Etapificación Completa Obligatoria Antes del Tratamiento Local

Antes de proceder con cualquier tratamiento local definitivo, es imperativo completar la etapificación sistémica, ya que la recurrencia locoregional frecuentemente se asocia con enfermedad a distancia 1:

• Examen físico detallado con evaluación de todas las áreas ganglionares (axilares, supraclaviculares, infraclaviculares bilaterales) 1
• Estudios de laboratorio: biometría hemática completa, pruebas de función hepática y renal, fosfatasa alcalina, calcio 1
• Imagen torácica: radiografía o TC de tórax para descartar metástasis pulmonares 1
• Imagen abdominal: ultrasonido, TC o resonancia magnética para identificar enfermedad visceral hepática 1
• Gammagrafía ósea con confirmación de lesiones mediante radiografía/TC/RM 1
• PET/PET-TC es particularmente útil cuando los métodos de imagen tradicionales son equívocos, y puede ayudar a confirmar si se trata de una recurrencia locoregional aislada, ya que este subgrupo de pacientes puede beneficiarse de un enfoque multidisciplinario más agresivo 1

Confirmación Histopatológica y Molecular

La biopsia Tru-Cut ya confirmó carcinoma ductal infiltrante triple negativo, pero es crucial verificar:

• Re-evaluación de receptores hormonales (RE, RP) y HER2 de la lesión recurrente, ya que puede haber discordancia con el tumor primario (en este caso ya se documentó cambio de HER2+ a triple negativo) 1
• Evaluación de Ki-67 para determinar la agresividad biológica 2
• Ultrasonido axilar con biopsia de ganglios sospechosos, dado que la sensibilidad del ultrasonido es mayor en TNBC (69%) 1

Decisión Quirúrgica: Mastectomía vs Cirugía Conservadora Repetida

La mastectomía es el tratamiento de elección en este escenario por las siguientes razones 1:

• La paciente ya recibió cirugía conservadora con radioterapia adyuvante completa en el tratamiento inicial
• La re-irradiación a dosis completas no es factible en mama previamente irradiada 1
• Las recurrencias verdaderas (TR) después de cirugía conservadora tienen peor pronóstico que los nuevos primarios (NP), con sobrevida a 5 años de 71.0% vs 94.7% (p=0.022) 3
• El tiempo medio hasta la recurrencia fue de 46.6 meses para TR vs 62.1 meses para NP 3
• La cirugía conservadora repetida tiene 20% de riesgo de recurrencia local secundaria dentro de 5 años 3

Evaluación Axilar Durante la Mastectomía

• Biopsia de ganglio centinela si la axila es clínicamente negativa y el ultrasonido axilar es negativo 1
• Disección axilar completa si hay ganglios clínicamente positivos o biopsia axilar positiva 1

Tratamiento Sistémico Adyuvante

Dado que se trata de TNBC en etapa IA (cT1 N0 M0), el manejo sistémico debe incluir:

Quimioterapia Adyuvante

La quimioterapia adyuvante está indicada en TNBC incluso en etapas tempranas debido al alto riesgo de recurrencia metastásica 2, 4:

• El TNBC tiene alto potencial metastásico y el riesgo de recurrencia es más alto durante los primeros 5 años después del diagnóstico 4
• Las tasas de sobrevida a 5 años para TNBC localizado son 91.3%, pero disminuyen dramáticamente con enfermedad regional (65.8%) o distante (12.0%) 4
• Esquemas basados en antraciclinas y taxanos son el estándar, como paclitaxel 175 mg/m² cada 3 semanas 5

Consideraciones Especiales para Recurrencia Ipsilateral

El valor de la quimioterapia "pseudo-adyuvante" después de recurrencia locoregional no está bien establecido, pero debe considerarse basándose en 1:

• Agresividad tumoral: TNBC grado 2 con Ki-67 elevado
• Terapia sistémica previa recibida: la paciente ya recibió quimioterapia neoadyuvante
• Intervalo libre de enfermedad: el tiempo transcurrido desde el tratamiento inicial es un factor pronóstico importante 3, 6

Vigilancia Post-Tratamiento

Después del tratamiento definitivo, la vigilancia debe incluir:

• Mamografía diagnóstica bilateral anualmente, aunque la mamografía puede ser subóptima para detección temprana de TNBC debido al crecimiento rápido y características benignas frecuentes 4
• Ultrasonido mamario es superior a la mamografía para detección de TNBC 4
• Resonancia magnética de mama es la modalidad más sensible para detección de TNBC y debe considerarse en seguimiento de alto riesgo 4
• Examen físico cada 2-3 meses durante los primeros 2 años, luego cada 6 meses 7

Trampas Comunes a Evitar

• No subestimar la importancia de la etapificación completa: hasta 10-15% de recurrencias locoregionales tienen enfermedad metastásica oculta 1
• No intentar cirugía conservadora repetida en mama previamente irradiada: el riesgo de recurrencia local secundaria es inaceptablemente alto (20% a 5 años) 3
• No omitir quimioterapia sistémica en TNBC temprano: el subtipo triple negativo tiene comportamiento agresivo independientemente del tamaño tumoral 4
• No asumir que es nuevo primario sin análisis cuidadoso: las características clínicas (tiempo corto hasta recurrencia, cambio de subtipo molecular) sugieren recurrencia verdadera con peor pronóstico 3, 6

Pronóstico y Factores de Riesgo

El pronóstico de esta paciente está influenciado por:

• Subtipo triple negativo: asociado con mayor riesgo de recurrencia temprana y metástasis 4
• Cambio de subtipo molecular (HER2+ a triple negativo): sugiere biología tumoral agresiva
• Tiempo hasta recurrencia: recurrencias tempranas (TR) tienen peor pronóstico que nuevos primarios tardíos (NP) 3, 6
• Edad joven (<40 años): asociada con mayor riesgo de recurrencia 2