La hiponatremia en tratamiento diurético intensivo: Pronóstico y manejo
Evaluación del pronóstico
La hiponatremia en pacientes con tratamiento diurético intensivo sí tiene mal pronóstico, con un aumento de 60 veces en la mortalidad hospitalaria (11.2% versus 0.19%) cuando el sodio sérico es <130 mmol/L. 1
Factores de riesgo de mortalidad
- La presencia de síntomas neurológicos, hipoxia/insuficiencia respiratoria y sepsis predicen fuertemente un desenlace desfavorable en hiponatremia severa 2
- El riesgo de caídas aumenta significativamente: 21% en pacientes hiponatrémicos versus 5% en normonatrémicos 1
- Incluso la hiponatremia leve (130-135 mmol/L) se asocia con deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha y mayor mortalidad 1, 3
Manejo según el estado de volumen
Hiponatremia hipovolémica (más común con diuréticos)
Suspenda los diuréticos inmediatamente y administre solución salina isotónica (0.9% NaCl) para repleción de volumen. 1
- Un sodio urinario <30 mmol/L tiene un valor predictivo positivo de 71-100% para respuesta a infusión de solución salina 1
- La tasa de corrección no debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica 1
Hiponatremia hipervolémica (si hay sobrecarga de líquidos)
Implemente restricción hídrica estricta de 1-1.5 L/día si el sodio sérico es <125 mmol/L. 1
- Suspenda temporalmente los diuréticos hasta que el sodio mejore 1
- En pacientes cirróticos, considere infusión de albúmina junto con restricción hídrica 1
- Evite solución salina hipertónica a menos que haya síntomas neurológicos graves 1
Tratamiento según severidad de síntomas
Hiponatremia sintomática severa (convulsiones, coma, alteración del estado mental)
Administre solución salina hipertónica al 3% inmediatamente con objetivo de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas se resuelvan. 1
- Administre bolos de 100 mL de solución salina al 3% en 10 minutos, que pueden repetirse hasta tres veces con intervalos de 10 minutos 1
- Monitoree el sodio sérico cada 2 horas durante la corrección inicial 1
- La corrección total no debe exceder 8 mmol/L en 24 horas 1
Hiponatremia asintomática o levemente sintomática
Para sodio 126-135 mmol/L sin síntomas severos: suspenda diuréticos, monitoree electrolitos estrechamente y no restrinja agua a este nivel. 1
- Para sodio 121-125 mmol/L: suspenda diuréticos y considere restricción hídrica moderada 1
- Para sodio ≤120 mmol/L: suspenda diuréticos inmediatamente e implemente expansión de volumen 1
Tasas de corrección críticas
Pacientes de riesgo estándar
- Objetivo: 4-8 mmol/L por día, sin exceder 10-12 mmol/L en 24 horas 1
Pacientes de alto riesgo (cirrosis, alcoholismo, desnutrición)
Corrija más cautelosamente a 4-6 mmol/L por día, sin exceder 8 mmol/L en 24 horas, debido al mayor riesgo de síndrome de desmielinización osmótica. 1
Errores comunes a evitar
- No ignore la hiponatremia leve (130-135 mmol/L) - aumenta el riesgo de caídas y mortalidad 1
- No use restricción hídrica en hiponatremia hipovolémica - empeorará la depleción de volumen 1
- No corrija demasiado rápido - la corrección >8 mmol/L en 24 horas puede causar síndrome de desmielinización osmótica 1
- No continúe diuréticos si sodio <125 mmol/L - suspéndalos temporalmente hasta que el sodio mejore 1
Manejo de sobrecorrección
Si la corrección excede 8 mmol/L en 24 horas:
- Suspenda inmediatamente los líquidos actuales y cambie a dextrosa al 5% en agua (D5W) 1
- Considere administrar desmopresina para revertir el aumento rápido 1
- Monitoree signos de síndrome de desmielinización osmótica (disartria, disfagia, disfunción oculomotora, cuadriparesia) que típicamente ocurren 2-7 días después de la corrección rápida 1