Mecanismo de Acción de la Furosemida
La furosemida funciona inhibiendo primariamente la reabsorción de sodio y cloruro en el asa ascendente gruesa del asa de Henle, bloqueando específicamente el cotransportador sodio-potasio-cloruro (NKCC2), lo que resulta en una potente diuresis y natriuresis. 1, 2
Sitio y Mecanismo Molecular de Acción
La furosemida ejerce su efecto diurético mediante un mecanismo específico a nivel tubular renal:
- El fármaco se secreta activamente hacia la luz tubular a través de la bomba de ácidos orgánicos no específica en el túbulo proximal, siendo las concentraciones urinarias (no plasmáticas) las que determinan su efecto diurético 3, 4
- Actúa en la superficie luminal del asa ascendente gruesa del asa de Henle, inhibiendo el cotransportador NKCC2 que normalmente reabsorbe sodio, potasio y cloruro 1, 2, 5
- Su alta eficacia se debe a este sitio único de acción, ya que el asa de Henle es responsable de reabsorber aproximadamente 25-30% del sodio filtrado 1, 2
Farmacocinética y Relación Concentración-Efecto
La relación entre las concentraciones del fármaco y su efecto diurético presenta características importantes:
- La respuesta diurética se correlaciona significativamente con la tasa de excreción urinaria y la concentración urinaria de furosemida, no con las concentraciones plasmáticas 3, 4
- Las concentraciones urinarias mínimas asociadas con diuresis significativa son aproximadamente 24.2 ± 10.5 μg/mL 6
- El fármaco se une extensamente a proteínas plasmáticas (91-99%), principalmente albúmina, con una fracción libre de solo 2.3-4.1% a concentraciones terapéuticas 1, 2
Efectos Adicionales Más Allá de la Diuresis
La furosemida también inhibe la reabsorción de sodio y cloruro en otros segmentos tubulares:
- Actúa secundariamente en el túbulo proximal y distal, aunque su efecto principal es en el asa de Henle 1, 2
- Su acción en el túbulo distal es independiente de cualquier efecto inhibitorio sobre la anhidrasa carbónica o la aldosterona 1, 2
- Puede tener propiedades antiinflamatorias según datos experimentales y clínicos 6
Metabolismo y Eliminación
El destino metabólico de la furosemida es relativamente simple:
- El furosemida glucurónido es el único o al menos el principal producto de biotransformación en humanos 1, 2
- La furosemida se excreta predominantemente sin cambios en la orina, siendo la depuración renal el principal mecanismo de eliminación 1, 2
- La vida media terminal es aproximadamente 2 horas en sujetos sanos 1, 2
Inicio y Duración del Efecto
El perfil temporal de acción varía según la vía de administración:
- Por vía intravenosa, el inicio de la diuresis ocurre dentro de 5 minutos, con efecto máximo en la primera media hora y duración aproximada de 2 horas 2
- Por vía oral, el inicio de la diuresis ocurre dentro de 1 hora, con efecto máximo en la primera o segunda hora y duración de 6 a 8 horas 1
- La biodisponibilidad oral es de 64% para tabletas y 60% para solución oral, comparada con la administración intravenosa 1, 2
Efectos sobre la Composición Corporal
Estudios recientes han demostrado efectos específicos sobre los compartimentos de agua corporal:
- La furosemida reduce el agua extracelular (ECW) en aproximadamente 1.14 ± 0.23 L, correlacionándose con la disminución del peso corporal 5
- Paradójicamente, aumenta el agua intracelular (ICW) en aproximadamente 0.47 ± 0.28 L, posiblemente explicado por la pérdida de sodio extracelular 5
- La excreción urinaria de NKCC2 aumenta después de la administración de furosemida, correlacionándose bien con la diuresis y la disminución del ECW 5
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
En pacientes geriátricos, la farmacocinética se modifica:
- La unión de furosemida a la albúmina puede estar reducida en pacientes ancianos 1, 2
- La depuración renal de furosemida es estadísticamente menor en sujetos mayores (60-70 años) comparado con sujetos jóvenes (20-35 años) 1, 2
- El efecto diurético inicial está disminuido en sujetos mayores en relación con sujetos más jóvenes 1, 2
Advertencias Importantes sobre el Mecanismo
Un aspecto crítico del mecanismo de acción que debe considerarse clínicamente:
- La furosemida activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) de al menos dos formas independientes: primero, la excreción significativa de agua y sodio activa automáticamente mecanismos compensatorios para mantener el equilibrio sodio/volumen; segundo, al bloquear los cotransportadores de Na en la mácula densa, precipita la secreción directa de renina 7
- Esta activación del SRAA puede causar empeoramiento hemodinámico transitorio durante las primeras 1-2 horas después de la administración, con aumento de la resistencia vascular sistémica, aumento de las presiones de llenado ventricular izquierdo y disminución del volumen sistólico 7
- La exposición crónica a furosemida y la sobreactivación del SRAA asociada es parcialmente responsable de la respuesta tubular disminuida al fármaco en insuficiencia cardíaca, lo que requiere escalamiento de dosis y crea un ciclo vicioso 7