Can foot ulcers occur in neuropathy due to poor fat absorption, characterized by steatorrhea?

Да, язвы на ногах могут появиться при нейропатии, вызванной нарушением всасывания жиров

При длительной мальабсорбции жиров с жирным калом (стеаторея) развивается дефицит жирорастворимых витаминов, особенно витамина E, что приводит к периферической нейропатии, а нейропатия является основной причиной образования язв стоп. 1

Патофизиологический механизм

Мальабсорбция жиров → Дефицит витамина E → Нейропатия

• Пациенты с мальабсорбцией жиров находятся в группе риска недостаточного поступления жирорастворимых микронутриентов, включая витамин E 1
• При длительной мальабсорбции жиров дефицит витамина E изначально протекает бессимптомно, но затем развиваются неврологические симптомы, включая периферическую нейропатию, мышечную слабость и нарушения координации 1
• Периферическая нейропатия приводит к потере защитной чувствительности стопы, что является основным фактором риска образования язв 1

Нейропатия → Язвы стоп

• Периферическая нейропатия играет центральную роль в развитии язв стоп: до 50% пациентов с нейропатией имеют стопы в группе риска 1
• Нейропатия приводит к нечувствительной и часто деформированной стопе с нарушенным паттерном ходьбы 1
• Потеря чувствительности, деформации стопы и ограниченная подвижность суставов приводят к аномальной биомеханической нагрузке на стопу 1
• Утолщенная кожа (мозоль) формируется в результате повышенного давления, что приводит к дальнейшему увеличению аномальной нагрузки и часто к подкожному кровоизлиянию 1
• Пациент продолжает ходить на нечувствительной стопе, что нарушает последующее заживление и приводит к образованию хронической язвы 1

Клиническая картина при мальабсорбции жиров

Признаки стеатореи и мальабсорбции

• Бактериальное обсеменение тонкой кишки при нарушении моторики приводит к деконъюгации желчных солей и деградации панкреатических ферментов, что вызывает стеаторею и мальнутрицию 1
• Стеаторея сопровождается мальабсорбцией жирорастворимых витаминов A и E (реже D и K) с развитием симптомов дефицита: ночная слепота, нарушение цветового зрения, сухая шелушащаяся кожа и атаксия 1

Неврологические проявления дефицита витамина E

• Неврологические симптомы включают нарушения равновесия и координации, периферическую нейропатию и мышечную слабость 1
• При длительной мальабсорбции жиров (например, при синдроме короткой кишки) добавление витамина E (200 мг/день) улучшает неврологические симптомы через несколько месяцев после нормализации уровня витамина E 1

Диагностика и мониторинг

Когда измерять витамин E

• Витамин E следует определять при клиническом подозрении на его дефицит, включая случаи мальабсорбции жиров 1
• Уровень витамина E рекомендуется выражать как соотношение к липидам (холестерин и триглицериды), так как циркулирующие уровни α-токоферола, липопротеинов и холестерина положительно коррелируют 1

Оценка нейропатии

• Все пациенты с риском нейропатии должны проходить обследование стоп минимум раз в год для выявления потенциальных проблем 1
• Обследование должно включать оценку сенсорной нейропатии с использованием монофиламента 10 г, оценку вибрационной чувствительности камертоном 128 Гц, температурной или болевой чувствительности 2
• Отсутствие симптомов не означает, что стопы здоровы: пациент может иметь нейропатию, заболевание периферических артерий или даже язву без каких-либо жалоб 1

Лечение и профилактика

Коррекция дефицита витамина E

• При длительной мальабсорбции жиров добавление витамина E (200 мг/день) улучшает неврологические симптомы после нормализации статуса витамина E 1
• В редких случаях могут потребоваться внутривенные добавки витамина E 1
• Энтеральное питание должно обеспечивать не менее 15 мг α-токоферола в день при 1500 ккал 1
• Парентеральное питание должно обеспечивать не менее 9 мг α-токоферола в день 1

Профилактика язв при установленной нейропатии

• Ежедневный осмотр стоп обязателен для всех пациентов с периферической нейропатией для раннего выявления повреждений, так как снижение болевой чувствительности устраняет нормальную систему предупреждения о повреждении тканей 2
• Пациенты с выявленными факторами риска должны обследоваться чаще: каждые 1-6 месяцев в зависимости от категории риска 1
• Необходимо обучение пациентов распознаванию потенциальных проблем стоп и правильному уходу за ногами 1
• Подбор соответствующей обуви является критически важным для профилактики язв 1

Важные клинические предостережения

• Неврологические симптомы при дефиците витамина E развиваются постепенно, поэтому важна ранняя диагностика мальабсорбции жиров 1
• Пациенты с инструкциями по снижению потребления жиров в рамках контроля веса имеют 50% снижение потребления витамина E, что может усугубить дефицит 1
• После бариатрической хирургии эта проблема может усилиться 1
• Микроангиопатия (так называемая "болезнь мелких сосудов") не является первичной причиной язвы 1
• Пациенты с гипероксалурией часто также имеют мальабсорбцию жиров и должны получать консультацию по поводу диеты с низким содержанием жира и оксалатов 1