¿Qué es ACDL?
ACDL (Acute-on-Chronic Liver Failure, por sus siglas en inglés) es un síndrome grave caracterizado por la descompensación aguda de la cirrosis con falla de uno o más sistemas orgánicos (hígado, riñón, cerebro, coagulación, circulación y respiración) y una mortalidad a 28 días del 20% o más. 1
Definición y Características Principales
ACDL no es simplemente una descompensación de la cirrosis hepática, sino un síndrome distinto que se desarrolla sobre el trasfondo de una descompensación aguda de la cirrosis. 1 La Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) define ACDL como una condición que involucra:
- Falla multiorgánica: Afecta seis sistemas orgánicos principales evaluados mediante el sistema de puntuación CLIF-SOFA 1, 2
- Inflamación sistémica intensa: Una respuesta inflamatoria abrumadora es un mecanismo patogénico clave 1
- Alta mortalidad a corto plazo: Aproximadamente 50% de mortalidad, comparado con 5% o menos en pacientes con cirrosis descompensada sin ACDL 1
Sistemas Orgánicos Involucrados
El ACDL se evalúa mediante seis sistemas orgánicos con criterios específicos de falla 1:
- Hígado: Bilirrubina ≥12.0 mg/dl 1
- Coagulación: INR ≥2.5 1
- Riñón: Creatinina ≥2 mg/dl o necesidad de terapia de reemplazo renal 1
- Cerebro: Encefalopatía hepática (grados evaluados) 1, 2
- Circulación: Hipotensión (presión arterial media <70 mmHg) o necesidad de vasopresores 1, 3
- Respiración: Relación PaO2/FiO2 ≤300 o hipoxemia que requiere oxígeno suplementario 1, 3
Clasificación por Gravedad
El ACDL se clasifica en tres grados según el número de fallas orgánicas, lo que se correlaciona directamente con el riesgo de mortalidad 1, 2:
- ACDL Grado 1: Falla renal única o falla de un órgano no renal con disfunción renal leve y/o encefalopatía hepática grado 1-2 1, 3
- ACDL Grado 2: Falla de dos órganos 1
- ACDL Grado 3: Falla de tres o más órganos 1
Eventos Precipitantes
Los factores desencadenantes varían según la región geográfica 1:
En países occidentales (Europa, América del Norte y Latina):
- Infecciones bacterianas: Principal factor precipitante, representando 30-57% de los casos 1
- Consumo activo de alcohol o consumo excesivo agudo: Segundo factor más importante 1
En países orientales (Asia, región del Pacífico):
- Exacerbación de hepatitis B: Principal causa 1
- Alcohol o infecciones bacterianas: Factores secundarios 1
Otros precipitantes incluyen:
- Infecciones con virus hepatotrópicos (HAV, HEV) 1
- Lesión hepática inducida por fármacos (DILI) 1
- Sangrado gastrointestinal 1
- Disfunción circulatoria tras procedimientos (cirugía, paracentesis de gran volumen sin albúmina) 1
Aspectos Clínicos Importantes
Un número notable (40%) de pacientes hospitalizados desarrollaron ACDL en el primer episodio de descompensación aguda de su enfermedad hepática. 1 Esto significa que la presencia de descompensación aguda es una característica clínica importante para el diagnóstico de ACDL. 1
El desencadenante del ACDL no pudo identificarse en 40-50% de los pacientes, lo que podría estar asociado con predisposición genética, hipertensión portal grave u otros factores. 1
Diferencias con Otras Definiciones
Es importante distinguir que existen diferentes definiciones de ACDL a nivel mundial 1, 2:
- Definición EASL-CLIF: Incluye pacientes con descompensación previa y se enfoca en falla multiorgánica 1, 2
- Definición APASL (Asia-Pacífico): Más sensible pero menos específica, identifica pacientes en etapa más temprana, restringida a disfunción hepática aguda desencadenada por precipitantes intrahepáticos 2
- Definición NACSELD (Norteamérica): Solo captura los pacientes más graves que reciben soporte orgánico 1
Evaluación y Monitoreo
Para pacientes con descompensación aguda que no desarrollan ACDL, el Consorcio EASL-CLIF propuso el puntaje CLIF-C AD, que demostró ser más preciso para predecir el resultado que los puntajes MELD o MELD-Na. 1
La evaluación diaria debe incluir 3:
- Pruebas de función hepática (bilirrubina, INR, albúmina) 3
- Función renal (creatinina, gasto urinario) 3
- Evaluación neurológica frecuente para encefalopatía 3
Trampas Comunes a Evitar
- No reconocer signos tempranos de infección, que pueden precipitar un deterioro rápido 3
- Pasar por alto el consumo de alcohol, que puede desencadenar deterioro agudo incluso con ingesta moderada 3
- No identificar el estado "pre-ACDL" con marcadores inflamatorios en aumento y puntajes de gravedad crecientes (MELD, MELD-Na, CLIF-C) 3