Hormonalna terapia zastępcza u mężczyzn – Korzyści i Ryzyka
Hormonalna terapia zastępcza testosteronem u mężczyzn z hipogonadyzmem jest warta rozważenia, gdy niski poziom testosteronu (poniżej 250-350 ng/dL) występuje wraz z charakterystycznymi objawami, ale wymaga starannego monitorowania ze względu na istotne ryzyka sercowo-naczyniowe, hematologiczne i prostatyczne.
Kiedy Terapia Jest Wskazana
Optymalne wskazanie do TRT wymaga spełnienia dwóch kryteriów:
- Niski poziom testosteronu całkowitego (poniżej 250-350 ng/dL) potwierdzony w dwóch oddzielnych porannych próbkach krwi 1, 2
- Obecność charakterystycznych objawów hipogonadyzmu: zmniejszone libido, zaburzenia erekcji, obniżona energia i witalność, depresja, zmniejszona masa mięśniowa i gęstość kości, anemia 3
Potencjalne Korzyści Terapii
Terapia zastępcza testosteronem może przynieść następujące korzyści u mężczyzn z potwierdzonym hipogonadyzmem:
- Poprawa funkcji seksualnych (libido i erekcja) 3, 4
- Zwiększenie gęstości kości i masy mięśniowej 3, 2
- Poprawa nastroju i zmniejszenie objawów depresyjnych 2
- Zwiększenie poczucia witalności i energii 3
- Poprawa składu ciała (zmniejszenie tkanki tłuszczowej) 3
Istotne Ryzyka i Skutki Uboczne
Ryzyka Sercowo-Naczyniowe
- Zwiększone ciśnienie krwi: Testosteron undecylan (doustny) zwiększa 24-godzinne średnie skurczowe ciśnienie krwi o 1,7-1,8 mmHg, co może zwiększać ryzyko poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (MACE) 5
- Kontrowersyjne dane dotyczące zdarzeń sercowych: Niektóre badania wykazały zwiększone ryzyko zgonu z wszystkich przyczyn, zawału mięśnia sercowego i udaru (współczynnik ryzyka 1,29) 6, jednak duże randomizowane badanie nie potwierdziło zwiększonego ryzyka zawału lub udaru, nawet u pacjentów wysokiego ryzyka 2
- Retencja płynów: Może nasilać niewydolność serca, szczególnie u pacjentów z chorobami serca 6, 5
Ryzyka Hematologiczne
- Erytrocytoza (podwyższony hematokryt): Występuje u 3-18% pacjentów stosujących preparaty przezskórne i do 44% przy iniekcjach 6, 7
- Zwiększona lepkość krwi: Podwyższony hematokryt zwiększa ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych 5
- Konieczność monitorowania: Jeśli hematokryt przekracza 54%, należy przerwać leczenie i rozważyć upuszczanie krwi 7
Ryzyka Prostatyczne
- Rak prostaty: Ryzyko pozostaje kontrowersyjne, brak długoterminowych badań potwierdzających związek przyczynowy, ale wymaga długoterminowego monitorowania 6
- Łagodny rozrost prostaty (BPH): Może się nasilić podczas terapii, choć znaczenie kliniczne jest zazwyczaj niskie 6, 5
Inne Istotne Ryzyka
- Bezsenność obturacyjna: Może się nasilić lub rozwinąć, szczególnie u mężczyzn z czynnikami ryzyka 6
- Niepłodność i atrofia jąder: Supresja spermatogenezy przez hamowanie osi podwzgórze-przysadka-jądra, może być nieodwracalna 5
- Zakrzepica żylna: Zgłaszano przypadki zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej 5
Bezwzględne Przeciwwskazania
- Rak prostaty lub rak piersi 6
- Ciąża (u kobiet) – testosteron jest teratogenny 5
- Niekontrolowana niewydolność serca 6
Wymagane Monitorowanie
Przed rozpoczęciem terapii:
- Poziom PSA i badanie per rectum 6
- Hematokryt/hemoglobina 6, 5
- Ciśnienie krwi 5
- Ocena objawów ze strony układu moczowego 6
- Wywiad dotyczący bezsenności obturacyjnej 6
Podczas terapii:
- Hematokryt co 3 miesiące 5
- PSA i hematokryt co najmniej raz w roku u mężczyzn powyżej 40 roku życia 4, 2
- Ciśnienie krwi okresowo 5
- Poziom testosteronu dla potwierdzenia odpowiedniej dawki 4
- Rozważyć biopsję prostaty przy wzroście PSA ≥1,0 ng/mL w ciągu roku 6
Ważne Zastrzeżenia
- Unikać doustnych preparatów testosteronu undecylanu u mężczyzn z hipogonadyzmem związanym z wiekiem ze względu na udowodnione zwiększenie ciśnienia krwi 6
- Brak długoterminowych badań bezpieczeństwa: Nie przeprowadzono dużych, długoterminowych badań oceniających korzyści i ryzyka TRT 3
- Ryzyko nadużycia: Testosteron jest substancją kontrolowaną (Schedule III), a nadużycie może prowadzić do poważnych powikłań sercowo-naczyniowych i psychiatrycznych 5
- Nieodwracalna niepłodność: Wpływ na płodność może być trwały, szczególnie u młodych mężczyzn 5
Algorytm Decyzyjny
- Potwierdź diagnozę: Dwa poranne pomiary testosteronu <250-350 ng/dL + objawy hipogonadyzmu
- Wyklucz przeciwwskazania: Rak prostaty/piersi, niekontrolowana niewydolność serca
- Oceń ryzyko sercowo-naczyniowe: Szczególna ostrożność u pacjentów z chorobami serca, nadciśnieniem, cukrzycą
- Przeprowadź badania wyjściowe: PSA, hematokryt, ciśnienie krwi, badanie per rectum
- Rozpocznij terapię: Preferuj preparaty przezskórne lub iniekcje (unikaj doustnych u starszych mężczyzn)
- Monitoruj regularnie: Hematokryt co 3 miesiące, PSA i ciśnienie krwi co najmniej raz w roku
Decyzja o rozpoczęciu TRT powinna uwzględniać indywidualny profil ryzyka sercowo-naczyniowego pacjenta, a korzyści muszą przeważać nad ryzykiem 5, 2.