Causas del Edema Pulmonar en Pacientes con Cáncer
El edema pulmonar en pacientes oncológicos ocurre principalmente por tres mecanismos: cardiotoxicidad inducida por quimioterapia que causa insuficiencia cardíaca, obstrucción linfática por carcinomatosis linfangítica, y toxicidad pulmonar directa por agentes quimioterápicos específicos. 1
Mecanismos Relacionados con el Tratamiento Oncológico
Cardiotoxicidad y Falla Cardíaca
Las antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina) son la causa más común de cardiotoxicidad que lleva a insuficiencia cardíaca y edema pulmonar cardiogénico, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular preexistentes, hipertensión, diabetes o enfermedad coronaria. 2
La ciclofosfamida también puede causar disfunción cardíaca aguda que resulta en edema pulmonar. 2
El dasatinib (inhibidor de tirosina quinasa para leucemia mieloide crónica) causa hipertensión pulmonar en aproximadamente 5% de los pacientes, lo cual puede progresar a edema pulmonar si no se trata. 2, 1
Edema Pulmonar No Cardiogénico por Quimioterapia
Los agentes quimioterápicos claramente asociados con edema pulmonar no cardiogénico incluyen citarabina, gemcitabina, e interleucina-2, así como ácido trans-retinoico en pacientes con leucemia promielocítica aguda. 3
El metotrexato, procarbazina, ciclofosfamida y bleomicina están documentados como causas de edema pulmonar relacionado con medicamentos. 1
La combinación de gemcitabina más docetaxel con soporte de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) puede producir edema pulmonar no cardiogénico severo, que requiere corticosteroides y retiro inmediato de los fármacos causales. 4
El levofolinato, aunque raramente reportado, puede causar edema pulmonar severo y potencialmente fatal. 5
Mecanismos Relacionados Directamente con el Tumor
Carcinomatosis Linfangítica
- Los cánceres gástrico, de mama, pulmonar y pancreático causan más comúnmente carcinomatosis linfangítica pulmonar, que se presenta con disnea progresivamente empeorante y tos debido al engrosamiento de haces brocovasculares y septos por proliferación de células neoplásicas, inflamación intersticial, fibrosis y dilatación linfática por edema. 1
Hipertensión Pulmonar por Invasión Tumoral
- El angiosarcoma pulmonar y el linfoma de células B grandes con extensión intravascular directa pueden causar hipertensión pulmonar y edema subsecuente. 1
Distribución por Tipo de Cáncer
El carcinoma pulmonar representa aproximadamente un tercio de todas las complicaciones pleurales malignas y es la causa principal cuando ocurre edema pulmonar relacionado con cáncer. 1, 6
El carcinoma de mama es la segunda causa más común, representando 3-27% de los derrames malignos y causando edema a través de compromiso linfático de la pared torácica o metástasis hepáticas. 1
Los linfomas (Hodgkin y no-Hodgkin) representan aproximadamente 10% de los derrames pleurales malignos. 6, 7
Mecanismos Relacionados con Retención de Líquidos
Algunos medicamentos oncológicos como dasatinib e imatinib pueden inducir retención de líquidos o derrame pleural reversible a través de mecanismos adicionales desconocidos. 2
La interleucina-2 en altas dosis causa síndrome de fuga capilar, manifestándose como edema pulmonar; curiosamente, el desarrollo de edema pulmonar se correlaciona con la respuesta de las metástasis pulmonares al tratamiento (p=0.01). 8
Fisiopatología del Daño Pulmonar
El edema pulmonar no cardiogénico inducido por fármacos involucra tanto insulto citotóxico directo a las células epiteliales pulmonares como inducción de una respuesta inflamatoria mediada por citoquinas. 3
A diferencia de la neumonitis inducida por fármacos que puede llevar a fibrosis pulmonar permanente, el edema pulmonar no cardiogénico puede revertirse con reconocimiento rápido, discontinuación inmediata del fármaco ofensivo e inicio de tratamiento de soporte intensivo con corticosteroides intravenosos. 3
Consideraciones Especiales en Poblaciones de Riesgo
Los pacientes ancianos tratados con quimioterapia son particularmente susceptibles a cardiotoxicidad debido a la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades, incluyendo historia de insuficiencia cardíaca, disfunción cardíaca, hipertensión arterial, diabetes o enfermedad coronaria. 2
Los sobrevivientes de cáncer infantil tienen un riesgo aumentado 20 veces de desarrollar enfermedad cardiovascular en comparación con controles, con insuficiencia cardíaca siendo la más común. 2
Enfoque Diagnóstico Crítico
El edema hidrostático (falla cardíaca o renal) se presenta con opacidades difusas, líneas de Kerley, apariencia en alas de mariposa y derrame pleural más frecuente. 1
El edema por permeabilidad (daño alveolar difuso) muestra áreas parcheadas y difusas de opacidades parenquimatosas con cambios evolutivos. 1
El diagnóstico de edema pulmonar no cardiogénico relacionado con fármacos requiere exclusión documentada de causas infecciosas, metabólicas o relacionadas con el cáncer, proximidad temporal con terapia de fármacos conocidos por precipitar edema pulmonar no cardiogénico, y posible respuesta a corticosteroides. 3
Manejo Específico
Para hipertensión pulmonar inducida por dasatinib: suspender dasatinib, tratar con inhibidores de tirosina quinasa alternativos, y considerar sildenafil, antagonistas endoteliales o bloqueadores de canales de calcio con seguimiento ecocardiográfico mensual. 1
Los corticosteroides pueden proporcionar máximo beneficio si se inician tempranamente tras el diagnóstico junto con retiro de los fármacos causales. 4, 3
El derrame pericárdico relacionado con quimioterapia se trata principalmente con antiinflamatorios no esteroideos y colchicina, con pericardiocentesis reservada para derrames grandes que causan compromiso hemodinámico. 2